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Liliana Paganizzi y otros TERAPIA OCUPACIONAL: DEL HECHO AL DICHO Psicoterapias Integradas Editores. |
ISBN : 950-43-3466
Queda hecho el depósito que marca la ley 11723
Copy 1991 por Liliana Paganizzi.
Buenos Aires . Argentina
Impreso en Argentina
A
LILA PEÑA
indice
Parte 1. Instituciones.
1. Desde la E.N.T.O
2. Apunte para los T.O de la RISAM.
3. La Psicosis en la institución.
4. Equipo intredisciplinario: entre la
integración y la discriminación.
5. La integración empieza por
6. casa.
7. Desde Terapia Ocupacional.
8. De títere a intérprete.
Parte 2. Docencia.
1. Puntos de partida.Los medios en T.O
2. Grupos de estudio. Metodología de trabajo.
3. Curso: elemnetos, intervenciones y manejo
en T.O.
4. Curso: Los distintos espacios de
comunicación en T.O
5. Curso: T.O en instituciones manicomiales.
Parte 3. Situaciones clínicas.
1. De la relación sujeto.objeto
2. De la comunicación entre sujetos, de
sujetos a objetos.
3. Hablar de lo que hacemos : una manera de
reconstruir.
4. Hablar de lo que hacemos : una manera de
reconstruir (II)
5. Acerca de la comunicación analógica.
6. Situaciones clínicas:su abordaje en T.O
Introducción
Trabajando
actualmente en la decisión de escribir un cuadernillo con pretensiones
teóricas, vislumbro como posible, publicar una recopilación de trabajos.
Mi
tarea es clínica y docente y los trabajos aquí planteados son fruto de estos
dos campos.
La
recopilación, comienza por el tiempo más cercano: una charla que tuvimos con
alumnos de la ENTO(1) que luego fue publicada en la revista del CETO(2).
Si algo
justifica esta tarea es quizás el concepto de Bleger, acerca de la observación,
ésta
como una función activa en tanto se formulen hipótesis y se pueda pensar
mientras se observe, de lo contrario, el observar queda reducido a un simple
mirar.
Técnicas
de observación y registro son un peldaño de la investigación, pienso que aquí
se vislumbrarán esos peldaños.
Si la
lectura de estos escritos trae alguna repercusión en el ámbito de la Clínica,
el objetivo de la publicación de estos apuntes estaría por demás cumplida.
(1)
Escuela Nacional de Terapia
Ocupacional.
(2)
Centro de Estudiantes de
Terapia Ocupacional.
PRIMERA PARTE
Desde la
E.N.T.O.(1)
Diálogo con los
alumnos
Liliana Paganizzi,
profesora de
la cátedra de
T.O. Psiquiátrico
I de la E.N.T.O.*
-¿Qué definición daría de Terapia Ocupacional?
-Si uno dice: ¿Cómo
define la Psicología? Habla del estudio del hombre, de los aspectos psíquicos;
y cuando habla de
Pero creo que esto no alcanza para definir
la T.O., esto sería como una primera forma de nombrarla. Sólo puedo hablar de
los campos que tengo mas cerca, que son el campo de la Docencia y el de
El campo de la docencia para mi, nace
junto con el de
Desde el campo de
Esto tampoco alcanza para decir
qué es la T.O., porque Terapia Ocupacional está en el campo de la educación, en
el campo Físico, en el llamado Social, específicamente, todos con una mirada a
estos aspectos del hacer, que por ahí no tiene otro profesional. Tenemos
cuestiones técnicas en tanto trabajamos con actividades y hacemos preguntas
acerca de actividades que son propias de nuestro rol.
(1)Escuela Nacional de
Terapia Ocupacional.
*Reportaje
realizado por Nora Aita-Alejandra Bouzo, 4* T.T Identidad.N*3.
Revista del Ceto, 1989.
Ahora bien, ¿la teoría?
Si uno tiene claro el abordaje técnico puede compartir la teoría con otros.
-¿Con otras disciplinas?
-Sí, con otras
disciplinas. Son todas disciplinas y son todas psicoterapias. Creo que el saber
no le pertenece a nadie, está ahí, yo lo aprehendo, lo tengo incluido. Si tengo
discriminado desde dónde lo voy a abordar y cómo son las cuestiones técnicas,
técnicas con sustento teórico puedo estudiar, luego, lo que quiera, sin
confundirme.
Entonces, creo que uno puede compartir
teoría con otras disciplinas.
Se puede pensar acaso que “se le saca” a
la Psicología la idea de pensar que el hombre tiene psiquismo?
Yo no puedo trabajar en T.O. pensando que
el hombre no tiene psiquismo. El psiquismo existe, hay algunos aspectos que se
ven, algunos le llaman inconciente-conciente, la fenomenología los llama
inteligible e ininteligible.
-¿Decimos
que no tenemos identidad porque no tenemos teoría propia?
-Creo que es porque no hemos podido
pensar nuestra técnica que no tenemos identidad, y en todo caso, porque el
camino del estudio, quizás, no haya sido demasiado recorrido.
A veces buscando por el absurdo se
encuentra. ¿Se puede pensar que la enfermería como profesión, toma prestado de
la medicina el tensiómetro y el termómetro? Utilizar el tensiómetro, el
termómetro y el estetoscopio para tomar funciones vitales, forman parte de la
tarea del enfermero.
¿Podemos decir que le toma prestado a la
Medicina? No, porque trabaja dentro de la Medicina, trabaja en la atención al
paciente, lo que no puede es indicar medicación, no forma parte de su rol.
Creo que falla la identidad cuando el
enfermero dice: ¿le puedo tomar la fiebre?, cuando el tomar los signos vitales
es una de sus tareas. Este no es un problema de la enfermería, es un problema
del enfermero, el no saber qué tiene que hacer.
Si voy a preguntarle al psicólogo qué
actividad le puedo dar o cómo me tengo que relacionar con el paciente, no es
problema de la terapia ocupacional, sino del terapista.
-¿En
qué consistiría el reclamo de un cuerpo teórico?
-Creo que esto viene de más lejos, a veces
es difícil zafar de la propia historia, o de cómo uno ha sido engendrado , de
eso nunca se zafa totalmente porque como no lo elige…
Creo que la terapia ocupacional nace, al
menos en los hospitales psiquiátricos, frente a la impotencia del médico.
Nosotros somos la muestra cabal, la
muestra de la falta, en aquella en que se pensó como la ciencia por excelencia,
que es la Medicina.
Y que nosotros somos los que decimos: a
ustedes también les falta, entonces siempre hemos quedado en un lugar de
aplastamiento, creyéndonos que en vez de ser la muestra cabal de que la
medicina no es la todopoderosa, nos hemos hecho cargo sólo nosotros, desde una
suerte de melancolía, que la falta la tenemos nosotros, esto nos ha impedido
pensar y estudiar, porque si él que es todopoderoso no puede, no hay nada que
pueda ser estudiado.¿Qué vamos a estudiar nosotros?
Nosotros empezamos a trabajar con los
irreversibles, en psiquiatría nos mandan, en principio, los más locos. Los más
locos son aquellos de los que se dice: éste no puede hacer nada, más vale que
vaya y haga Terapia Ocupacional.
Entonces si aquel que estudió todo, no
tiene respuesta a eso, ¿cómo vamos a tener respuesta nosotros? Creo que nos
quedó la cabeza “achatada”, que no nos podemos hacer ni preguntas, porque la
respuesta ya está cerrada por el médico, y avalada por nosotros, y aquí nuestra
participación en nuestro propio empobrecimiento.
Pero ¿Qué pasa? El paciente viene a T.O.,
trabaja y en lugar donde no es aplastado, el paciente mejora, ¿y nosotros? Como
le decimos que mejora a ese que, teniendo la ciencia por excelencia, dice no,
ese no puede, le da medicamentos, a veces funciona, otras no. Pero en T.O., el
paciente trabaja, ¿cómo es?
Creo que está dentro del lugar donde se
ha gestado nuestra profesión, la imposibilidad de pensar.
Este asunto de decir que haga y que
entonces más vale que no hable de lo mórbido (dice un artículo de una
terapista), tiene que ver con pensar que Terapia Ocupacional, es sólo para crónicos
y es pensado de una manera bastante restrictiva.
El no hacer interpretaciones, el no saber
de qué hablar con los pacientes, o de cómo hablarles o por el contrario, de
creer que tenemos el don de decirles, de indicarles siempre lo que tienen que
hacer, porque les va a hacer bien, es un resabio del trabajo con crónicos.
-Sostenemos a
la Medicina como signo de un padre autoritario…
-La Medicina como un padre autoritario que
nosotros seguimos manteniendo y aquí nuestra participación, repito, yo no
acuerdo con la idea de “teoría prestada”, creo que corremos riesgo cuando
tomamos “técnica prestada”.
-¿Cómo
es que no acordás con “teoría prestada”?
-No creo que sea un préstamo, porque el
saber no tiene dueño, es del que lo estudia, y del que lo aplica. En una
publicación de Rui Chamoni (terapista brasileño de Minas Gerais) que hizo tres
publicaciones, dice que la T.O. es una rama nueva de un antiguo conocimiento,
que es el estudio del hombre.
Me
preguntaba: ¿será un conocimiento o desconocimiento?
En realidad, mucho más se conoce, y mucho
se ha avanzado pero por ejemplo: en el terreno de la medicina, donde son muy
estudiosos por cierto, todavía encontramos que no hay, a determinado efecto una
causa única que le corresponda; a veces, la química produce efectos paradójicos
o distintos, por lo particular de cada sujeto. Si no se encuentra causa-efecto
ahí, como para plantearnos nosotros la idea causa-efecto desde las actividades.
Se está pidiendo como un apellido, como
que somos, en nuestro medio, especialmente en Capital Federal, uno debe
responder a cierto apellido, uno es de Lacan, o es de Freud, o de Winnicott.
-El comentario
en general, es que escribimos poco.
-Escribimos poco, es cierto, por lo menos
en el nivel medio de T.O., en Argentina (en Brasil tienen mayor producción, que
es lo que más conozco). Tal vez en Europa suceda lo mismo. Creo que escribimos
poco; uno, por lo que decía antes: si te mandan un paciente, aquél con quien el
médico, que sabe todo, no puede hacer nada, ¿qué pregunta nos podemos hacer
nosotros? Creo que sufrimos cierto achatamiento desde ahí.
Otro punto de nuestra tarea, es nuestra
cultura y dentro de salud mental, por las líneas teóricas, estamos mas
preparados a escuchar lo que se dice que a mirar lo que se hace.
Escuchar lo que se dice estaría dentro
del terreno del lenguaje digital, estaría mas próximo, aunque con mucho
esfuerzo, a pensar eso que se escucha y a escribirlo. Es difícil.
Pero mucho más difícil es traducir lo
analógico en términos verbales y luego pasarlo a lo escrito.
Creo que en la T.O., el tratamiento con
el paciente, transcurre por la comprensión del lenguaje analógico y el digital,
no sólo del paciente, sino también nuestro, qué decimos, qué hacemos.
Resulta difícil hacer un pasaje a
palabras, darle sentido, tener la habilidad para escribirlo.
Ahora, los pacientes que van a T.O.,
muchas veces mejoran.
Hay hospitales donde sólo se hacen tareas
de T.O., y ha significado, por ejemplo en el sistema de Comunidades
Terapéuticas que tengan alta, el 70% de pacientes trabajando en granjas. Y de
eso, ¿qué hay escrito? Poquísimo.
Pensaba en términos de Historia, en
realidad la historia se hace en base a hechos, no de palabras; los hechos son
los que producen cambios en la historia, pero si no son hablados y escritos no
quedan en la cultura, y la historia se pierde.
Creo que en T.O., nos pasa algo así.
-Algo
así como que los esfuerzos no quedan constatados.
-Y no; creo que es por esa tercera vuelta
que tenemos que dar. Hasta tanto no lo pasemos a un lenguaje digital y escrito,
no quedamos en la historia.
Tenemos una historia que es incierta por
la poca producción de los terapistas, la poca producción escrita, sí; pero
cuánta producción tenemos en trabajos con los pacientes, no
¿Quién se salva de pensar que la T.O., no
ha hecho nada? Lo que sucede es que al no pasar a un lenguaje escrito no
quedamos incluidos en el mundo de la cultura.
El valor de los hechos y el valor de la
palabra, como en Terapia Ocupacional, así se construye la historia.
No me planteo en los equipos de trabajo
abrazada a una teoría en particular, estoy intentando ver algo de la teoría de
la técnica y entender la técnica.
Estoy trabajando en ver este pasaje, de
poder ponerle nombre a lo que vea, y darle sentido no sólo a lo que escucho,
sino a lo que veo.
Entonces, no me preocupa por ahora, no
ser lacaniana, freudiana, etc., y a los demás tampoco.
Estoy en otro punto. Quizás después de
este período me ponga a estudiar específicamente una línea, teniendo más claro
lo que hago.
Pero, en principio, para mi, es esto,
discriminar lo que escucho y lo que digo, lo que veo, lo que hago y lo que hace
el paciente y darle cierto sentido para mí y para él; que le resulte efectivo,
efectivo en tanto que se sienta más feliz con su vida en términos de lo que él
pueda pensar, qué es bueno para él.
-¿Qué
opinás acerca de las ultimas jornadas del Borda?
-Me pareció una fiesta, creo que todos los
trabajos fueron excelentes y que hubo un intercambio inusitado, se presentaban
trabajos, la gente comentaba y demás.
Que son cuestiones que no se dieron en el
Congreso, pero lo bueno del Congreso es que hubo mucha gente, que quizás los
intercambios no estaban dentro de éste, más esperado, que es el de la
presentación de un trabajo, pero sí, hubo mucho intercambio afuera, en los
pasillos. Además es muy distinto intercambiar con 250 personas que con 1000;
sumado esto a una modalidad a la que nosotros no estamos acostumbrados, de
intervención.
Lo que he podido ver en Brasil, es que
frente a cada trabajo libre, aún cuando sea una sola de 700 personas o 1500,
hay adelante un micrófono de pie, abierto, entonces cada vez que termina un
trabajo, la gente pasa, pregunta y vuelve a su lugar. Acá, creo que el sólo
levantarse de la silla para acercarse a un micrófono suele ser un requerimiento
insuperable.
Por eso lo que apareció en las jornadas,
fue la posibilidad de preguntar, de comentar. Quedo explicitada una línea de
trabajo que viene siendo desde hace años, que es la línea de pensar a los
pacientes y pensar las actividades desde un punto bien amplio.
Desde abordar la actividad desde la
palabra, sola o desde la acción, o ambas, hay colegas jóvenes que se siguen
peleando acerca de que si la actividad debe ser indicada: lo de las flores para
la histeria o el petit point para el obsesivo, esto no estuvo en ningún trabajo
presentado allí, estas cuestiones son apenas una sombra.
No escuche en ningún trabajo en las
Jornadas, algo que tuviese correspondencia con este viejo estigma de
causa-efecto, en ese sentido se explicito una línea de trabajo que se viene
haciendo desde hace años, no hubo ninguno que fuese simplista.
Estas Jornadas, las elecciones en la
A.A.T.O. con dos listas, me parece que tenemos una buena época.
Ahora , ustedes hacen una Revista, me
parece que venimos terminando bien el siglo.
Nota
Apunte para los T.O. de la RISAM
(Residencia Interdisciplinaria de Salud Mental)
¿Por
qué T.O. en Instituciones Psiquiátricas?
Sería superfluo, dice Basaglia, extendernos
ahora en descripciones del estado de pasividad, de apatía y desinterés en que
viven los enfermos en estas instituciones “estado de regresión que ha sido
sobrepuesto a la enfermedad originaria”.
El la institución de tipo manicomial, que
hoy por hoy es la prestación que “atiende” más pacientes, hacer pasar el día es
una sucesión de actos puramente pasivos y vividos como tal por la totalidad de
la organización.
Los enfermos esperan el horario de las
comidas, interrumpidos por alguna actividad definida como “pasatiempo”, pasa el
tiempo, no para ganarlo.
Para disimular mejor estos sucederes dice
Hochmann, se crea a veces una suerte de trabajo: pegar etiquetas, hacer algún
dibujo y se lo bautiza como Laborterapia, el enfermo trabaja para su bien. “La
repetición mecánica, la estereotipia de los gestos psicóticos, la inmovilidad
se desdibujan en esta parodia de tratamiento y trabajo que representa el armado
de broches, la Laborterapia así hecha deja la conciencia tranquila. El trabajo
es salud”
Las alternativas que se le ofrecen a un
paciente crónico suelen estar entre formar parte del “zócalo humano, única
decoración de las salas”(Basaglia) ser admitido en el escuadrón de trabajadores
adscriptos a los servicios generales sin sueldo, o bien hacer dibujos en
Laborterapia.
La resignación completa a la pérdida de
su individualidad para poder subsistir, se puede reeditar, descarnadamente. El
motivo que lo ha traído a la institución queda ahora cristalizado.
El
problema del trabajo (Basaglia) de las actividades hacia las cuales estimular a
los enfermos apáticos, indiferentes, abúlicos, es fundamental. El objetivo
principal es la reconstrucción de la iniciativa personal, de la espontaneidad y
de la capacidad creadora mutilada, en principio por la enfermedad y
sucesivamente destruida por la institución.
El trabajo para adquirir valor
terapéutico debe ser ocasión de encuentro, de relaciones interpersonales, de
estimulo de una espontaneidad creadora, destruida. De esto se trata
Trabajar con los pacientes en la
organización de la vida cotidiana, proponer o acompañar un hacer productivo, en
tanto tenga un rédito, en principio para si mismo, es tarea que realizamos los
terapistas ocupacionales, nuestra formación nos propone que nuestra “escucha”
implique palabras y actos y esto es muy complejo.
¿Por
qué T.O. en internaciones a corto plazo o tratamientos ambulatorios?
Fiorini ubica
Junto con otras técnicas colabora en el
proceso terapéutico. Uno de sus aspectos seria el de proponer cambios en la
organización de su vida diaria, vínculos, actividades, tiempo libre, aperturas
a nuevos cambios de interés.
Ahora, cómo articular los distintos
recursos terapéuticos plantea numerosos interrogantes. Fiorini se preguntaba cómo
podían efectivamente entrelazarse y a partir de que datos, desde qué espacio se
podían hacer reajustes o detectar necesidades del paciente. Desde su
experiencia dice: se desprende que no hay técnicas más valiosas o más eficaces
que otras para producir cambios, lo que llevaría a reconsiderar una vez más, la
jerarquización de nuestra cultura psiquiatrita que tiende a mantener, por
ejemplo, para las psicoterapias verbales”.
La eficacia de cada recurso terapéutico
depende de los otros, y cualquiera puede iniciar, revelar o modificar una línea
diagnóstica o terapéutica.
Hochmann ubica la reunión equipo como el
mejor instrumento para reconstruir
¿Formación Interdisciplinaria?
En el Tratado Médico Filosófico sobre
Alineación Mental (1801) Pinel insiste “en la importancia de la higiene y la
alimentación, así como la de capacitar y modificar la conducta del personal por
sobre la acción de la farmacología”.
De formación común estaría hablando. En
principio desde la reunión equipo, como espacio para pensar conjuntamente.
Vale recordar también que lo que
trascendió con el nombre de “dinámica de grupo” surgió en parte por lo que Kurt
Lewin pudo desarrollar como estudio teórico acerca del pequeño grupo.
Los inicios se remontan a 1947, en un
pueblo de Nueva Inglaterra donde la riqueza de ese grupo estuvo dada
particularmente por la conjunción de disciplinas (universitarios, ejecutivos,
sacerdotes, médicos, trabajadores sociales). “Está previsto que los
participantes aprendieron en el grupo a transformarse, a su vez en entrenadores
(trainers) y a poner sus nuevas técnicas o enfoques al servicio de su pequeño
equipo de trabajo”.
Años después Pichon Rivière rescata
algunos conceptos de Lewin, para pensar acerca de Campos de Interacción y
conductas.
También Rivière trae el concepto de
E.C.R.O. (Esquema Conceptual Referencial Operativo) como “requisito” para que
un grupo, un equipo de trabajo funcione o intente hacerlo, de manera
coordinada.
El concepto de E.C.R.O. también es tomado
por David Liberman en Comunicación y Psicoanálisis.
La idea de funcionar desde un mismo
esquema referencial, hace posible que se pueda hacer un enhebrado consecuente
de las diferentes psicoterapias, de lo contrario las distorsiones,
interferencias o antagonismos se multiplican con tanta facilidad como
disciplinas intervengan.
Desde aquí, que para quien rescate el valor de la tarea interdisciplinaria,
se hace necesario un correlato en la formación común.
A nivel privado, es para algunos un espacio ya constituido que
seguirá su evolución según la inquietud o deseos de los profesionales.
El centro de Estudios en Psicoterapias (CEP) que coordina
Héctor Fiorini abrió desde el año ’81 un espacio para Terapistas Ocupacionales,
dentro de la formación de post-grado.
Desde el ámbito estatal, la RISAM (Residencia
Interdisciplinaria en Salud Mental) quizás haya sido un buen intento en estos
últimos años, ahora casi fallido. Que “este es un periodo difícil” o “que
Nuestra profesión a nivel mundial, nace con los asilos
psiquiátricos y ha sufrido las mismas vicisitudes que las instituciones.
En el país nuestra profesión viene desarrollándose desde hace
30 años, sin prisa pero sin pausa.
Quizás en este momento no se considere oportuna la formación
conjunta. Son períodos, que se suceden, seguimos más allá de los períodos y los
profesionales, jerárquicos.
Nota: Este apunte, ahora abreviado, surge como apoyo a la
preocupación de los T.O. residentes de la RISAM, ante la inminencia de un
cierre parcial de
Los T.O. Residentes continúan cursando en el año 1990, los
T.O., Ana Hernández y Adriana Molina son elegidos por votación
(interdisciplinaria) para desempeñar las funciones de Jefes de Residentes junto
a colegas de otras disciplinas.
BIBLIOGRAFIA
HOCHMANN, J.: Hacia una
Psiquiatría Comunitaria. Ed. Amorrortu.
BASAGLIA, F.: ¿Qué es la
Psiquiatría? Ed. Punto Omega.
FIORINI, H.: Teoría y
Técnica en Psicoterapia, Ed. Nueva Visión.
RIVIERE, P.: Teoría del
Vínculo. Ed. Nueva Visión.
LIBERMAN, D.: Comunicación
y Psicoanálisis. Alex Editor.
WILLARD Y SPACKMAN:
Terapia Ocupacional. 6ª. Ed. 1984.
Una Perspectiva
Histórica en Terapia Ocupacional. Traducción al portugués de circulación
interna: Jussara Pinto; revisado por Michelle Hahn.
Las Psicosis en la
Institución*
Si bien
el tema de las Jornadas es sobre Psicosis, intento tomar aquí como punto de
reflexión algunas cuestiones que suceden en
Entre lugar de permanencia versus transito, entre custodiar la
locura versus la cura transcurrimos, a veces los equipos terapéuticos, como en
la Psicosis, entre la incapacidad y la omnipotencia.
Están ELLOS, los pacientes, y NOSOTROS los terapeutas, también
hay punto de encuentro, en el que estamos, ambos, punto de partida para el
espacio terapéutico, y tampoco alcanza.
Terapeutas
y pacientes, en la medida que haya intercambio, estamos juntos, convocados si,
por situaciones diferentes. A ambos nos engloba
*Trabajo presentado en
las Jornadas sobre Psicosis. Organizadas por el Hospital Ferroviario, Capital
Federal, 1989.
Nos
debatimos los equipos entre la fusión y
Cuando el tercero no esta, el par como dos discriminados, sólo
es una apariencia, sustentada en una ley, que como tal es falsa, antojadiza si
se quiere.
Jaques Hochmann ha desarrollado el tema, de cómo juegan estas
leyes, de defensa y locas, frente a la locura.
Puedo sólo tomar algunos puntos que entiendo nos suceden en las
Instituciones, suelen ser momentos, ciclos, períodos.
La 1ª. ley es
“¿Qué le pasa a Juan?”, se pregunta, “vino la madre y siempre
se pone loco”, “¿Qué pasa con Pedro?”…”Y todos los diciembres se deprime”.
¿Cuántos fines de año habrán transcurrido?
Oponerse a la ley de Homeostasis suele ser difícil. Cuando en
un Hospital Psiquiátrico se organizo el Servicio de Terapia Ocupacional,
algunos pacientes dejaron de ir, uno dijo que “era un lugar muy organizado”,
seguramente al paciente delirante le ofrecieron algo más que las interminables
dibujos de sus delirios, o al que hacia telar, hace 6 años, le dijeron que
además había otras tramas que tejer.
Hace un tiempo en la Institución donde trabajo (1) se acercaba
el cumpleaños de un paciente que vive en un Hostal (un espacio intermedio entre
el tratamiento ambulatorio y la internación), la familia sostenía que todos los
cumpleaños se enloquecía aun más. Cómo seria este año, el dialogo renovado,
“¿Qué le pasa?” y…”se acerca el cumpleaños”. Pero el terapeuta tratante,
propone, una reunión antihomeostática, con la familia y el equipo de la
Institución para organizar el cumpleaños con tiempo. La familia acepta se
festeje en su casa, creo que hasta hablamos del menú, pero una semana más tarde
suspenden la propuesta porque los amigos “rompían todo”. (Hasta le habían
robado un paraguas).
La Coordinadora del Centro (2) nos propone al Equipo, que el
paciente festeje el cumpleaños en el Hostal, lugar donde por el momento vivía,
sábado a la noche, con sus amigos y los pacientes que convivían en
(1)
C.P.I.( Centro de Psicoterapias
Integradas).
(2)
Lic. Marta Augé.
Si algo
hubiese salido mal, si el paciente hubiera desbordado o los amigos roto, aunque
sea una planta de mi taller, hubiera dicho “¿Viste? Innova”. Pero no sucedió,
este año no se desbordo, tuvo lugar para una alternativa. La Homeostasis ofrece
equilibrio, repetición cíclica, el cambio con sus riesgos, intercambio. A los
cuatro meses festejamos otro cumpleaños.
A la segunda ley se ubica en relación a
En un trabajo de supervisión, una T.O. de un Hospital,
planteaba que un día, intenta ayudar en la cocina (ya que había poco personal)
en distribuir el almuerzo para los pacientes del pabellón, había naranjas y
bananas de postre. La T.O. planteaba poner a disposición todo, pero la mucama
planteaba a ultranza, o unas (naranjas) u otras (bananas), si no “se pelean”.
Aparecen diferencias, opciones que no están permitidas. Todos juntos. “Mucha
psicoterapia y los baños sin cerrojos”, clamaba un rebelde.
También esto juega en los diferentes sectores o servicios de
una Institución. Si hay una subvención se trata de repartirlo por igual en cada
servicio, funcionen bien o no.
Hace unos años, en un Hospital Polivalente, Terapia Ocupacional
funcionaba en un Hospital de Día. Como no contaban con materiales ni dinero,
las Terapistas organizan una fiesta donde venderían sándwiches, propuesta que
fue aceptada por el Director.
Lograron recaudar fondos, alguien, los T.O. , un espacio, el
Hospital de Día, había logrado un autoprivilegio, el Director destino lo
recaudado para comprar estetoscopios.
¿Alguna parte de esta ley estará presente, en aquellas viejas
recetas magistrales, que atañen a los distintos integrantes de un equipo? El
psicólogo debe atender 50´ en un consultorio, y el paciente psicótico se
sienta, en la mesa de la cocina, un rato, porque después, se para. “No sé por
qué”, dice.
Desde Terapia Ocupacional,”que tejido, no es para pacientes
psiquiátricos”, dijo alguien o que “el telar es bueno para los obsesivos”, como
si todos los pacientes psiquiátricos fueran iguales, o, en un intento de
acceder a la nosografía, todos los obsesivos son calcados.
Cómo cuesta este desafío cuando damos aval a que un paciente
salga a dar una vuelta y a otro no, que uno elija actividad, y a otro se le
sugiera, o se le indique “¿Por qué? ¿Por qué no? ¿Acaso soy distinto?”, sí, es
posible que estén en momentos diferentes, y además sean distintos.
Cuando la ley de la HOMOLOGÍA ronda las Instituciones, la
igualdad se caricaturiza en la indiscriminación.
Por ultimo, mencionaría el tema de las jerarquías, y esta
mirada específicamente desde nosotros, los terapeutas en el trabajo en equipo.
Las jerarquías, tomadas como lo que se espera de un rol determinado,
del rol del médico, por ejemplo, que sea jefe de algo.
Las jerarquías, suelen incluir una suerte de cerrojo
invisibles, un poder oculto, que confunde, el que parece no lo tiene, ¿Quién lo
tiene?
En Asamblea de una Institución los pacientes reclaman ampliar
el horario de llamados telefónicos, el equipo terapéutico lo piensa, los
coordinadores reflexionan acerca de pros y contras, dan el sí, la
Administración finalmente da el no.
A una Terapista de un
Hospital general, le encomiendan tomar el espacio de recreación , de la sala de
Sabemos que este poder oculto no sólo esta al servicio de
obstrucción, a veces hace al crecimiento o al buen funcionamiento, pero como es
oculto no tendrá reconocimiento social ni económico.
Del trabajo interdisciplinario, que como tal incluye espacios
propios y comunes, entiendo la reunión
de equipo (espacio común), como el eje de la tarea, el mejor instrumento para
reflexionar, detectar, cuestionar las contradicciones permanentes y a veces
trágicas.
En la reunión de equipo, las jerarquías se atenúan, se ven
éstas en función de responsabilidades, cada uno participa con su técnica y
formación particulares. Lo valioso estará en lo distinto.
Retomando la idea, de que en cada Institución hay un asilo al
acecho, no hay Institución ideal, el desequilibrio nos favorece, no tengo nada
(la incapacidad), ni tengo todo (la omnipotencia). Siempre falta algo.
Esa es la cuestión.
BIBLIOGRAFIA
AUGE, RUIZ, PAGANIZZI.
Equipo Interdisciplinario. Entre la integración y
FIORINI, Héctor. Teoría
y técnica en Psicoterapias. Cap. V. ed. Paidós.
HOCHMANN, Jaques: Hacia
una Psiquiatría Comunitaria 3.
PAGANIZZI, L.: Terapia
Ocupacional y Psiquiatría. II Congreso Nacional de Terapia Ocupacional 1988.
RODRIGUEZ P., VACCARI, G.:
Más allá de los sonidos. Jornadas de Musicoterapia en Salud Mental, 1987.
Equipo Interdisciplinario:
Entre la integración y la discriminación*
Lugar de las instituciones
privadas en salud mental en la asistencia a la comunidad
Resumen de trabajo:
Objetivos:
Desarrollar el tema de nuestra
concepción de trabajo en equipo interdisciplinario.
Metodología utilizada:
a) Conceptualización sobre la experiencia
de un equipo interdisciplinario trabajando en hospital de día.
b) Reflexión, discusión, análisis, y conceptualización teórica, de la
experiencia realizada.
c) Investigación bibliográfica sobre el tema.
Conclusiones:
Que el trabajo en equipo
interdisciplinario se juega, en la dialéctica, entre la integración y la
discriminación y entre el individuo y el grupo. Esto sólo es posible si se dan
determinadas condiciones institucionales que especificamos en este trabajo.
*Trabajo presentado en el I Congreso Nacional de Instituciones Privadas en
Salud Mental, Capital Federal, 1986.
*Autores: Lic. Marta Augé, T.O. Liliana Paganizzi, M.T. Mauricio Ruiz.
“Todos somos semejantes, es decir, sustituibles
eventualmente; todos, sin excepción alguna;
pero no somos indistintos; somos,
incluso
diferentes y distintos.”
Gennie
y Paul Lemoine
Trataremos de abordar, en esta presentación, el
tema del trabajo en equipo interdisciplinario, práctica que venimos
desarrollando desde hace tiempo y que, frente a esta posibilidad que nos ofrece
esta convocatoria, nos plantea un grato desafío.
A pesar de cierta trayectoria en
esta tarea conjunta, atención de pacientes graves en un hospital de día, lo
grave es nuestra dificultad en plasmar en un trabajo teórico, nuestra
experiencia, reflexión y conceptualización sobre ese tema.
Hemos caído en la cuenta, que nos
ha resultado más1 fácil poner la mira en la atención de los pacientes, pero
aquí la llevaremos hacia nosotros mismos. Nos sorprende al trabajar sobre este
tema lo aprendido de otros, colegas y pacientes y de nuestra propia practica.
Entendemos que un modo de llevar la atención a este punto es hacer referencia a
la experiencia compartida, anterior y actual, el hacer un desarrollo de nuestra
concepción del equipo interdisciplinario y dar cuenta de nuestra modalidad de
trabajo:
Todos hemos tenido experiencias anteriores en
instituciones de salud, y de ellas hemos aprendido mucho: “Aprendí todo lo
bueno, aprendí todo lo malo”. En esta experiencia de llegar a una institución
para trabajar con otros, nos encontramos con una historia y una cultura que nos
preceden a la que nos conformamos, leyes, marcos, discursos, un orden económico
y modalidades de pensarse y trabajar que no siempre nos representan, es decir
hay algo ya establecido. Frente a esto nos preguntamos e intentamos conocer cuál
es el modelo de equipo interdisciplinario que propone la institución, cual es
el que intenta construir cada integrante y cuál es el posible. Esto genera
malestar, pero también tranquiliza, saber que hay un orden que podemos
cuestionar porque es impuesto por otros, que no es el nuestro, y en todo caso
que hay otros responsables de nuestra incomodidad. Cuando se siente la
imposibilidad de poner en juego la verdad personal, se establece una única y
eficiente que circula por distintos lugares de la institución: algunas veces
los supervisores, otras la Dirección, el jefe o coordinador, los pacientes,
otros equipos o especialistas a los que desconocemos, pero que desde el
desconocimiento de su posición y la necesidad que haya alguien que detente este
lugar de verdad, se los constituye en los poseedores de la misma.
Pero esto ya está hablado, que
falta un nivel de apropiación, de participación, en todo caso hay una respuesta
que tranquiliza, que la tiene otro que no soy yo, hay algo en la construcción
que no se comparte, hay una responsabilidad que se elude.
Entonces muchas veces en
situaciones de imposibilidad de práctica de la libertad se construyen refugios:
en la teoría, en la individualidad, en la especificidad de un rol, en
Ahora bien, ¿es posible salir de
estos refugios, de esta protección, mantener la individualidad, y sin embargo
sustentar una tarea en común?
Este punto, creemos es al que le
hemos dado más cuidado de todos y el que nos ocupa: el de compartir sustentando
una identidad que constantemente se va a poner a prueba a partir de la
existencia de los otros. Es por ello que creemos que un equipo
interdisciplinario debe estar conformado
por profesionales que sustenten una identidad profesional tal que les permita
complementar la actividad de los otros sin confundirse con ellos. Un lugar de
encuentro es la ideología terapéutica. Nos servimos del trabajo realizado por
la comunidad de Malgrad de Mar (España) sobre la conceptualización respecto de
un trabajo institucional y un acercamiento a la comprensión de hecho psicótico.
“Concebimos –plantean- la psicosis no como una estructuración del sujeto en
torno a un agujero, a un lugar vacío. Estructuración imposible por tanto”.
“Prisionero de una dualidad
angustiante, ausencia del otro simbólico que lo hace desesperarse en una lucha
a muerte con ese otro imaginario que no es más que él mismo. O sea, falta una
ley que regule y ordene el caos en el que se halla inmerso. La institución, por
tanto debe tener en cuenta estos aspectos básicos y tratar de ofrecer este
lugar de referencia al orden simbólico, o sea a
En referencia a esto para
desarrollar nuestro trabajo entendemos indispensable una ideología de
funcionamiento que sustente esta ideología terapéutica.
Este lugar se constituye a partir
de tres puntos básicos que reglamenten la interrelación de los miembros del
equipo:
q
El
establecimiento de la comunicación de ida y vuelta que involucra en la mayor
medida posible a toda la institución.
q
El
sistema de las decisiones por consenso de manera que cada profesional esté
identificado con los objetivos del Centro, en los cambios, en sus éxitos y
fracasos.
q
El
desarrollo dinámico de una ideología terapéutica que refleje las actitudes, las
opiniones y funciones de los miembros de la institución.
Para desarrollar todas estas ideas
incubadas en otros espacios es que decidimos fundar nuestra propia institución
a la que llamamos Centro de Psicoterapias Integradas. Nuestro está conformado
por profesionales de distintas áreas de la salud: Médico, Psicólogos, Musicoterapeuta,
Terapia Ocupacional, Coordinador de Trabajo Corporal y Profesora de Plástica
que ejerce aquí un rol de agente de salud mental. Realizamos dentro de la
institución tareas en equipo (en los Grupos Terapéuticos Integrados) y tareas
individuales en nuestros propios talleres y consultorios. La idea de formar el
Centro surgió a partir del deseo de cada uno de nosotros de poder unificar la
practica privada con el trabajo en equipo, pensando que esto propiciaría el
desarrollo de los proyectos individuales y grupales.
Llamamos
a nuestro Hospital de Día, Grupos Terapéuticos Integrados, porque pensamos que
cada actividad grupal es una psicoterapia de grupo en sí misma, ya que la ley
circula en todos los espacios en tanto terapéuticos. Por ello es que excluimos
la jerarquizaron que supone, espacios terapéuticos fundamentales y otros
subordinados. Esta misma concepción se revela en nuestra forma de asociación
económica, en la que participamos igualitariamente en responsabilidades y
derechos.
Pero,
¿cómo se sostiene todo esto? No es tarea fácil, cada integrante debe asumir el
riesgo de poner a prueba sus conocimientos ante los otros, pero también esto
posibilita el camino hacia su enriquecimiento y el de los demás. Es en esta
dialéctica que se juega entre la integración y discriminación, entre el
individuo y el grupo, el trabajo en equipo.
Las
distintas disciplinas, Medicina, Psicología, Terapia Ocupacional,
Musicoterapia, Trabajo Corporal, Plástica, convergen en la reunión de equipo,
lugar en donde confluyen lecturas parciales, desde donde se puede intentar un
conocimiento más global del fenómeno. Hay otro espacio de encuentro y de
conocimiento del modo de trabajo del otro, es en donde hay un psicoterapeuta
coordinando en grupo la actividad que le es especifica y otro terapeuta que va
a acompañar la tarea, pudiendo intentar cierta lectura que luego puede ser
confrontada.
Si bien quien está a cargo del grupo es
quien propone un encuadre, un marco de conocimiento y técnicas, intervenciones
y recursos que les son propios, la compañía del otro permite el sostén de ese
rol.
Hemos
hablado de cierto adentro, de la constitución del equipo interdisciplinario, de
nuestra ideología, forma de trabajo, de algún modo diciendo que hay un posible
camino entre la integración y
La
palabra integración aparece en el titulo de este trabajo, en el nombre de
nuestro Centro, en la manera de denominar nuestros Grupos. En nuestro decir aparece
como un tema que nos ocupa. La integración pensamos, quizás sea para nosotros
una búsqueda, de ese objeto ausente, por ello nombrado, por ello llamado. Una
ilusión nos convoca.
BIBLIOGRAFIA
MAXWELL, Jones: Más allá de la comunidad terapéutica.
FIORINI, Héctor J.: Teoría y Técnica en Psicoterapias.
LEMOINE, Gennie y Paul: Teoría del Psicodrama.
POMMIER, Gerard: Acerca del Lacanismo (entrevista “La Razón”)
MANNONI, Maud: La educación imposible.
CELLA, Agustín y otros: Psiquiatría de Sector- Modelo Asistencial.
TISMINETZKY, Mario y otros: Salud y Enfermedad.
La integración empieza por casa*
La languidez que no es hambre,
languidez y palidez, tan pálida como esta hoja en la que intento escribir.
Mi cuerpo, mi sensación de
languidez, correspondida, casi como una metáfora con el intento de participar
en este tema de integración psicosomática.
Languidez y la hoja blanca:
cuerpo, pensamientos, actividad, afecto.
Soy terapista ocupacional y desde
aquí “intento hacer frente”, ya mis compañeros “me han dado una mano” y
Felipe** “el puntapié inicial”.
La hoja blanca se va poblando, me
voy tranquilizando, mi languidez disminuye, la correspondencia es parcial, me
ha ayudado con un par de medialunas.
La integración psicosomática
como forma de trabajo
interdisciplinario
Los terapistas ocupacionales
hemos ido ganando un espacio en los equipos. El primer lugar de reconocimiento
sin duda tiene que ver con que “somos hábiles con las manos”, luego que Terapia
Ocupacional es “el lugar donde los pacientes hacen cosas con las manos”. Esto
es tan cierto como que escribo con la mano y camino con los pies. Pero en esta
actividad, escribir, con mi mano, también esta la languidez, que luego fue
dolor de cuello, está el pensamiento y las ideas en el qué y cómo escribirlo,
está el para qué y el destino de lo
escrito, que produce por cierto una emoción diferente a escribir una postal e
vacaciones.
El qué hacer, cómo y para qué son interrogantes que aparecen en Terapia Ocupacional,
abriendo múltiples espacios. Espacios donde el paciente podrá reconocerse o
descubrirse en la relación con el material, el terapista, el grupo.
El material, esencia de la
actividad, aparece como otro, distinto al sujeto, con un lenguaje propio, particular
de lo inanimado, el material puede ser explorado, tocado, modificado.
EN esta modalidad suelen aparecer
propuestas inalterables, inalterables en tanto se quiera concretar una idea. La
cerámica plantea un tiempo de secado que no es alterable por la posible
ansiedad del que haya modelado. El tiempo externo se impone, se construye una
pequeña historia, el ayer es distinto al hoy, aparece “¿cuánto tiempo tengo que
esperar?”, “ ¿cuánto tiempo puedo esperar?”, “¿cuál es mi tiempo de espera?”.
En relación al terapista puede aparecer cierta demanda: “¡Mire que quiero
regalársela a mi hija esta tarde!”. El terapista puede conocer el tiempo de esa
arcilla y a través de ella cómo juega el tiempo del paciente. En este juego de
tiempos y diálogos, aparecen los monólogos: una pieza recién barnizada es
llevada por una mano que chorrea barniz, por un cuerpo rígido de un sujeto que
no puede esperar. Estamos tomando solo un aspecto del interrogante ¿cómo? Cómo
interviene la función tiempo, tiempo propio, interno, y tiempo ajeno.
*Trabajo presentado en el Congreso de Medicina Psicosomática. Mesa:
Alternancia entre Psicosis y Patología Psicosomática. Buenos Aires, 1986.
** Dr. Felipe Díaz Usandivaras, Director de Témpora, Institución
psicoterapéutica.
Aparece también la relación con el espacio, el espacio geográfico para ser
ocupado, recorrido o ganado por la propia motilidad. La motilidad es un espacio
propio para la modificación de materiales: de trozo de cuero a billetera, de
trozo de madera a caja. Aparece nuevamente el dialogo, si antes miramos la
función tiempo, ahora podemos mirarlo en términos de demandas motoras: fuerza
en el sujeto y resistencia en la madera, control de la fuerza en tanto si es
poca la madera no es cortada, si es mucha el material se rompe, el serrucho se
traba.
La caja terminada, la billetera,
la vasija seca plantean la distancia o cercanía entre lo que pensaba hacer y lo
que realmente ha podido. La distancia entre la realidad interna y externa. La
actividad es un medio, y a la vez un lugar generador de formas de expresión,
comunicación y aprendizaje. Aprendizaje en tanto el paciente pueda conocer o
reconocer algo de sí mismo. En este proceso interviene el terapista, observador
y partícipe, haciendo una lectura de estos diálogos preguntando, interviniendo
desde la palabra o desde la técnica, ofreciendo material para abrir el campo de
la experiencia.
Así, pensar que en la realización
de una actividad, en la construcción de un objeto concreto intervienen solo las
manos del paciente seria tan ingenuo como pensar, que, cuando en otra época, el
novio “pedía la mano” de la novia, el padre entregaba sólo la mano.
Si la “ buena integración empieza
por casa” el planteo es que el paciente no “hace” en un lugar, “siente” en otro
y “piensa” en los grupos psicoterapéuticos, sino por el contrario se juega un
sujeto en su totalidad en todos los espacios posibles de ser abiertos por un
equipo interdisciplinario.
En esa totalidad como sujeto, el
paciente traerá maneras particulares, primacías de algún lenguaje como forma de
expresar lo que le pasa.
Llega a la Institución,
Psicoterapéutica, cuando ese soliloquio corporal, esa manera particular de
lenguaje ha sufrido alguna ruptura. Desde un intento de suicidio, una crisis
maníaca, una depresión intensa aparece una historia de 15 años de asma, 10 de
jaquecas, no suele ser entonces éste el motivo de su llegada, sino aquel, el de
REFERENCIAS
LIBERMAN, David: Del cuerpo al símbolo.
Desde
la Terapia
Ocupacional *
…pies rotos
placares en cajas,
las cajas en las manos.
Aquí, si
son las manos
las que sostienen el
servicio,
transitando pasto,
pasillos y escaleras.
A los terapistas
Ocupacionales del
Hospital José T. Borda
que habiendo perdido
el espacio físico del
servicio
han confirmado el
terapéutico
junto a los pacientes,
que no abandonaron
y el profesional
con la organización de
estas
Primeras Jornadas de
T.O. en Salud Mental
este trabajo,
que intenta ser
prolijito.
En
estas Jornadas traigo una lectura técnica de situaciones clínicas, tres situaciones
clínicas de un mismo paciente.
Estas
tres situaciones plantean, resumidamente, por cierto, el paso de un paciente
por espacio de unos diez meses por la Institución donde trabajo(1), en
particular por el espacio de Terapia Ocupacional.
Parte
del material que traigo fue presentado en un ciclo de Ateneos que organizó la
Institución con el nombre de “Abordaje de pacientes graves”.
*1as.
Jornadas de Terapia Ocupacional en Salud Mental. Htal. José T. Borda, Buenos
Aires, 1989.
*
Centro de Psicoterapias Integradas.
Los
primeros Ateneos fueron acerca del diagnostico y luego estrategias de
tratamiento.
La
estrategia pensada en principio por el terapeuta individual y luego
conjuntamente con el equipo, consistió en terapia individual cinco veces
semanales, inclusión en el Hospital de Día, acompañamientos terapéuticos,
Hostal y Psicofármacologia.
Todo un
dispositivo terapéutico, más la tarea institucional fue una etapa en el
tratamiento del pacientes y el tratamiento, dada la evolución, hace pensar que
será también una etapa de su vida, y no su vida misma.
Así, en
tanta tarea institucional, todo este dispositivo terapéutico, resulta fácil, y
por qué no, a veces cómodo, perderse.
Como
forma de empezar a hablar del espacio de T.O., como forma de justificar y
también comprender el valor de lo aparentemente minúsculo, tomo algunas
reflexiones del Dr. Montagut, que en un trabajo suyo, cita a León Felipe quien,
respondiendo acerca del ser de la poesía, dice:” Si al deshacer el verso,
aventar las palabras, quitar la rima, el metro, y hasta la idea misma, si
quitado todo eso, queda algo, eso es la poesía”.
Así, en
el tratamiento institucional, debemos construir el verso, respetar la métrica,
armonizar la rima, hasta que todo pueda ser deshechado, y aparezca la
personalidad del paciente, las preguntas o respuestas desde sus propios labios.
Así
entonces, armonizar la rima, respetar la métrica desde cada espacio
terapéutico.
En cada
espacio terapéutico aparece el paciente, como en la holografía, esa técnica asombrosa
de fotografía tridimensional, donde cada partícula lleva la imagen del todo,
cada espacio también lo tiene, más, es en la reunión de equipo donde
reflexionando conjuntamente podemos ver la foto tridimensional más grande,
quizás podamos ver al paciente.
Tomo al
fin, el espacio de T.O., de un paciente varón de 22 años, estudiante. La
familia consulta al terapeuta ya que presenta situaciones sumamente violentas,
dice querer matar a su madre con
Otros
datos de su historia, prefiero que aparezcan en la tarea, tal al forma que trabajamos,
la historia la va trayendo el paciente con palabras o con hechos, repitiendo,
rectificando, conociendo o reconociendo, eslabonando situaciones.
De los
diez meses voy a puntualizar tres actividades, que implican momentos
diferentes.
1ª. actividad
Corresponde
al primer día de Hospital de Día.
(diapositiva)
1
proyecto:
Collage.
materiales:
acuarela, papel, plasticola.
Este
punto “un collage” es el “que”, qué se hizo, pero planteo como interesante el
“cómo” de la realización, el transcurso, lo que no se va en un proyecto
terminado, que como tal es resumen de una situación, o varias.
Mientras
el paciente, patea por momentos la mesa, grita que quiere que su padre le
compre un departamento, estruja los clasificados de un diario e insulta a las
mujeres, a los gritos, estamos en el espacio de T.O. Acompañados, él y yo por
un acompañante, un enfermero que cuidándome, cuida al paciente y cuidando al
paciente me cuida a mí.
Saco
algunos materiales, los pongo sobre
(paciente):-¿Qué
haces?
(T.O.):-Pinto.
(paciente):¿Qué
pintas?
(T.O.):-No
sé, pinto algunas cosas, de lo que decís.
(paciente):-Eso
es muy difícil.
(T.O.):-Sí,
es difícil.
Cuando
termino de pintar, se lo muestro, lo estruja y le quita una parte. Entre los
dos, con aportes diferentes, hicimos esto que vieron.
En este
espacio de T.O., estamos juntos y hay además materiales para usar, transformar,
construir o destruir, dejar alguna marca en algo, acompañado o sostenido, si lo
necesita y si puede por alguien.
La
lectura del paciente, aun en esta situación, era correcta, “era difícil”,
encontré una vez más que el encuadre, servía para organizar, en principio, al
terapeuta.
Sujetos
y objetos concretos. Ahí comenzamos dentro de cierto orden, a danzar al ritmo
del paciente, hasta que percibiera otros sonidos, también los propios entonces
tapados, estaba aturdido por su propia demanda
2ª actividad
Aproximadamente
a los 5 meses.
Proyecto:
modelado en arcilla.
Materiales:
arcilla en frío, témperas, barniz.
Hasta
esta actividad el paciente viene a Terapia Ocupacional en grupo. Toca temas en
la guitarra pacíficos o violentos según el ánimo del día, trae apuntes de la
facultad que lo acompañan casi siempre se sienta en una mesita aparte del
grupo.
Se
conecta verbalmente, con un compañero que lo acompaña en criticar y
desvalorizar este espacio, boicotean cuando pueden.
Ha
transcurrido esta etapa en la que ha traído a T.O. lo que conoce como forma de
organizarse la música y el estudio.
Organizarse
sólo o con su hermano ha sido la forma de ir viviendo.
Ahora,
mitad en su mesita, mitad en la mesa que comparte el grupo puede tomar algún
material de los varios que están siempre disponibles. Materiales y palabras,
técnicas o frases que pueden ser escuchadas y en el intercambio quizás resulten
nuevas construcciones.
Toma
arcilla, es nueva para él, implica intentar un contacto distinto con el
material, conmigo y en el grupo.
Acompañado
por miles de palabras, risas y cargadas a sí mismo, va modelando.
En
sesiones siguientes el modelado se ha secado, accede a pintarlo, luego lo
barniza, el barnizado se seca.
Es el
primer proyecto que ha tenido secuencia (tiempo de espera, tiempo para dejar,
tiempo de retomar) y técnica (ciertas reglas del juego), también aceptación de
propuestas mías para concretar lo que se animó a hacer. Aparece aquí, que
organizarse sólo no es ya, la única forma de hacer, en la repetición ha
aparecido ya una diferencia (diapositiva).2
El
modelado es el torso de un hombre y un personaje, como un hombrecito de cuerpo
entero, muy pequeñito, que se apoya al lado del otro y sólo así se mantiene.
El
paciente y su papá. Asociación que fácilmente aparece pero de sus labios, no de
los míos. Lo llevará luego, casi sin decir nada, a mostrárselo a su terapeuta,
de la misma manera, vuelve a aparecer en el mueble de T.O.
En el
desorden habitual que suelo tener en el taller, han permanecido juntos, casi
milagrosamente juntos, el torso del hombre y el hombrecito. Se me imponía así
hablar de esto, cómo, el paciente, en aquel momento pudo comenzar a “hablar”
así, modelando, lo que el primer día se gritaba.
3ra. Actividad
Aproximadamente
a los 8 meses.
Proyecto:
una caja.
Materiales:
madera, cola, clavos, barniz, lija.
Herramientas:
serrucho, prensa, martillo, escofina.
El
paciente vive en el hostal, es a puertas abiertas, sale y entra en la medida
que se organiza, para él salir es difícil y quedarse otro tanto.
Dice
que le han robado dinero de la habitación, que comparte, se queja una y otra
vez de esta situación.
Le
propongo construir una caja de madera, que tenga candado. Sí, claro que es
posible que alguien rompa el candado o se lleve la caja, se le ocurren estas
posibilidades que son bastante conocidas para él, tan conocidas como que pueden
ser propias, le digo que si algo de esto sucede quedará más claro el carácter
del robo, y que si no es así, le servirá para guardar cosas que él no quiere
compartir o dejar al alcance de otros, y además la podrá llevar consigo cuando
se vaya de la institución.
Acepta
Trabaja
una sesión en el pequeño plano de corte, durante sesiones siguientes habla de
la caja, de la facultad, de la relación conmigo, siempre demandante “las
herramientas son de última, el serrucho es una risa”, también de lo genio que
es por lo que está haciendo. En otra sesión comienza a cortar, se fatiga pero
no puede dejar de hacerlo.
Las
próximas sesiones habla también de la caja, no le ha salido derecha. El, que
calculo el plano de corte a partir de raíces cuadradas y otros cálculos
matemáticos, ahora a ojos vista, un lado mide
En otra
sesión pega, clava y barniza. Después de varios intentos de parte de él y la
imposibilidad de comprar el candado, lo hago yo.
Termina
la caja, la deja sobre su placard. Desaparece de allí cuando se muda a su
departamento.
Quizás
pueda vivir en ese departamento que alquiló su padre, ¿y él qué puede hacer por
él mismo? Apenas una caja algo torcida y con ayuda. El candado pequeño, frágil,
le genera responsabilidad y lo asusta, “¿y si pierdo la llave?”, luego va a lo
absurdo “¿y si la dejo adentro y cierro la caja?” Ríe a carcajadas, un poco
dolorido.
Algo ha
podido ir haciendo con fallas y con miedo.
Al mes
voy a su departamento, quiere un poco de ayuda para organizarse. La caja está
en el piso de la cocina, vacía. El lugar que pudo construir está, a la espera
de contener algo, aun no es tiempo.
Al año
lo encuentro casualmente, viene a la institución, para llevar medicación. La
caja sigue en el piso de la cocina. “¿Está vacía?” le pregunto. “No, tiene
algunas cosas, qué se yo, cosas que puedo tener yo”.
La caja
partió de la idea de hacer un lugar, un espacio para sus cosas, en aquel
momento no cabía preguntar qué guardaría allí, si apenas era un lugar esbozado,
intentábamos que lo fuera, ahora tiene cosas, tampoco cabe preguntar qué
guarda, porque él lo sabe y eso es suficiente.
Para
eso cuidamos la rima, respetamos la métrica.
Referencias
Montagut: Abordaje al paciente grave, (trabajo no
publicado). Ciclo de Ateneos Abordaje al
paciente grave, del Centro de Psicoterapias Integradas, 1989.
De
títere a interprete*
“Me he
esforzado en amar en varias
ocasiones
a personas distintas, pero
nunca
he llegado al final de mi esfuerzo.
Nunca
he ido más allá del esfuerzo de amar,
¿comprende,
Director?”
(de El
Vicecónsul, de Marguerite Duras)
Hay un
momento en el tratamiento de la Psicosis que se hace imprescindible la
participación de otros. Quizá, el reconocimiento por parte del analista de que
algo se ha resquebrajado en la transferencia lábilmente establecida por su
paciente o bien ante una desorganización del mismo y su entorno familiar;
situaciones que amenazan en el mejor de los casos con la interrupción del
tratamiento, o con intentos de suicidio y en el peor con la muerte misma. Es
allí donde se piensa en una internación o un Hospital de Día.
El
Hospital de Día aparece como un espacio donde en principio el paciente psicótico será contenido y
acompañado.
Desde
nosotros, pensamos que el cuidado y la compañía que se ofrece al paciente es
necesaria e imprescindible, aunque creemos también que la diversidad de
actividades le puede permitir desplegar tal vez, una real demanda. Ofrecer
espacio para darle una significación a aquello que le sucede, llevar a su
término esta significación que a falta de un significante privilegiado, el
Nombre del Padre, no puede advenir. Esto es imposible, aunque queda hecha la
apertura a un supuesto saber.
*Autores:
T.O. Liliana Paganizzi, Dr. Martín Porthé. Trabajo presentado en Cuestiones
sobre Psicosis, Centro Medico Psicológico Buenos Aires, 1ª.Jornada.
Pensar
el Hospital de Día como un espacio terapéutico, y no sólo un pasatiempo,
desjerarquizar una actividad en función de otra, son conceptos que pueden
circular en un equipo, lo intentamos, pero quien va a constituir el Hospital de
Día como un espacio de contención o tratamiento, quien va a jerarquizar una
actividad en función de otra, será el
paciente mismo.
Traemos
aquí una breve historia:
E. es
derivado al Hospital de Día, tras una internación de dos meses en una Clínica
Psiquiátrica a raíz de un intento de suicidio grave.
Había
llevado una vida relativamente organizada, finalizando sus estudios
universitarios, y desempeñándose profesionalmente junto a su padre con cierta
eficacia, desempeño y relativa eficacia que se derrumban con la muerte de su
padre.
“No se
integraba a los recreos, ahora se queja porque no puede enamorarse”, dice su
madre. Un hermano refiere que este periodo de E. le recuerda los últimos días
de su padre: “Decía las mismas palabras, estaba con una fuerte depresión”.
En el
primer año de tratamiento de Hospital de Día E. aparece con una suerte de
tristeza inconclusa que se prolonga: su padre ha muerto. El ya no puede ser lo
que creía que era. Es como una repetición constante de una melodía, los viajes
a Europa con su padre, las mujeres que pudo haber conquistado, la certeza de
que el pronostico de su padre se cumpliría: “Sos un indolente, te comerán los
piojos”. Todo da cuenta de un inminente final. Luego del tercer intento de
suicidio que lo lleva a estar internado en Terapia Intensiva varios días, E.
vuelve al CPI. Desmejorado físicamente, pálido, ojeroso, enmudecido, repite los
recuerdos de sus viajes, repite palabras de otros, otros hacen por él y él,
movimientos estereotipados. Ahora fuma con desesperación. “Se lo comerán los
piojos”.
Se
detectan signos de alucinación; sí, el Diablo lo incita a matarse. A un año de
tratamiento, el Hospital de Día como espacio de contención y acompañamiento
había cumplido una función precaria. Apenas sabíamos ahora que a E. le hablaba
el Diablo. ¿Qué se podía esperar? Seguir trabajando, ¿cómo? Además era fines de
enero.
Desde
esta desolación común abrimos el espacio de títeres en el Hospital de Día, no
fuera que nos comieran los piojos.
3 de
febrero.
Le
propongo trabajar con títeres. Comenzando por la construcción.
Partimos
de tres posibles personajes, más uno, que seria el mío, sin saber cuándo lo
usaría ni cómo.
17 de
febrero.
Hay
tres personajes, tres formas diferentes, E. adjudica roles:
·
Una Bruja (b)
·
Un hombre normal ( José: J)
·
Un angelito
Construye
rápida y verbalmente los datos de los personajes.
Ubico
un espacio particular dentro del taller que pasará a ser el escenario. Cuando
E. toma los personajes, jugando con ellos
|
|
B: ¡Tontito! ¡Tontito! (le pega). Te embrujé y por eso no podés
hacer nada.
J: ¡Sos muy mala, desembrújame!
B: ¡Tontito! ¡Tontito! ¡Tomá! ¡Tomá! (le pega)
TO: ¿José no hace nada? ¿Se deja pegar?
J: Yo estoy así porque estudié Medicina por influencia de mi
padre, pero no me gusta, por eso hice la crisis. (Le pega a la
Bruja).
En la misma sesión, la Bruja
y el Angelito...
B: No lo vas a poder ayudar a José, porque cuento con el Diablo que es poderoso.
A: Y a mí me ayuda Dios que es más poderoso que el Diablo. A
José lo vamos a ayudar, no se va a suicidar.
Bruja y José discuten, se pegan.
La apertura que posibilitó esta actividad tiene que ver, con que E., lejos de estar desolado, aparece habitado por toda una suerte de personajes,
es "sede de una
pajarera de fenómenos" según dijera Lacan de las Psicosis.
8 de marzo
Aparece
un amigo para José a
pedido de E. El títere que yo
había hecho. Lo llamará Miguel.
M: José, ¿cómo estás?
J: Mal. Me voy a suicidar.
M: Los que lo anuncian no se suicidan. Vas a
mejorar. Vas a ver.
Vas a salir.
J: No he conocido todavía al verdadero amor.
Se llama Marcela,
es rubia y de ojos celestes.
TO: José, ¿quién te lo dijo?
J: Me lo dijo Dios.
Evitando la tentación de precipitarnos en una
comprensión de su texto que nos hubiera llevado, pensamos, a inmovilizarlo en
una posición incapacitante, nos propusimos soportar nuestra propia incomodidad
y que E. hablara allí el tiempo que fuera necesario.
Parecía un momento propicio
para la emergencia de algo que no ha podido entrar en el sistema de la
simbolización, y que por esto mismo se tornaba tan amenazante.
En los próximos cuatro meses los personajes
centrales serán La Bruja, enviada del
Diablo, Manuel, el angelito enviado de Dios, José respondiendo a uno y a
otro, ahora con Miguel, amigo imaginario.
Mes de
Julio
|
|
B: Yo te embrujé para que te suicides, recién te hice vomitar.
J: Vomité mucho.
B: Yo te saqué a tu novia. Hice que no te enamoraras de ella.
J: Déjame sanar.
B: No
te voy a dejar, porque mi embrujo es eterno. Te vas a quedar sin plata y ahí sin
tratamiento. Te vas a matar.
"Había caído en
estado de tristeza, no quería o no podía trabajar bien, y le preocupaba no
poder ganarse el sustento. El ocasionamiento de la enfermedad parecía tener
relación con la muerte del padre. A raíz de ello él cayó en un estado de melancolía,
luego se le presentó el Diablo, le preguntó por qué estaba tan triste y le
prometió ayudarlo de todas las maneras y tenerlo de su mano.
Por la muerte de su
padre, se le han estropeado su talante y su capacidad de trabajo, si ahora
obtiene un sustituto del padre, espera con ello reconquistar lo perdido".
Tomamos esta referencia del
texto "Una neurosis demoníaca en el siglo XVII" de Freud, donde éste puntualiza la especial relación del
pintor Christoph Haizmann con el diablo.
El padre, dice, sería la
imagen primordial tanto de Dios como del
Diablo, quienes originariamente fueron idénticos y más tarde, se separan
con propiedades contrapuestas.
La Bruja en un primer
momento encarna, creemos, al padre primordial, feroz y devastador quien le
prohíbe el acceso a las mujeres y lo insta a matarse. A la vez, como enviada
del Diablo lo sostiene con su compañía y finalmente, lo castiga por haber renunciado casi a todo, tal como se lo imponía este
padre primitivo.
El padre de E. les prohibía a sus hijos el matrimonio, algo que para él lo había estado por su propia madre, a quien él desobedeció.
Adquiriría ahora cierto sentido el motivo del que hablara E. en un principio como causa de su crisis: “Me enferme por el esfuerzo
de amar; algo se me rompió en el cerebro.”
A un año de concluida la actividad, el paciente recuerda y escribe acerca de su personaje:
“Muchas mujeres se perdió por ser tranquilo y preferir algunas veces no estar en pareja y estar mejor sólo. Es éste, que creo que
salió en títeres, un defecto muy triste y desagradable que lo hace sufrir mucho. Puede ser que ese defecto haya sido hecho por el padre, quien hablaba mal de las mujeres y muy mal del matrimonio”.
BIBLIOGRAFIA
- LACAN, Jacques: Seminario III, LaPsicosis.
- LACAN,
Jacques : Seminario I, El
Lobo, el lobo.
- FREUD, Sigmund: Una Neurosis Demoníaca en el Siglo XVII (1922/ 1923).
- FREUD, Sigmund: Tótem y Tabú (1913).
- FREUD, Sigmund: El Malestar en la Cultura (1930).
- FREUD, Sigmund: El Yo y el Ello (1923).
- FREUD, Sigmund: Dostoievsky y el Parricidio (1928).
- FREUD, Sigmund: El Vicecónsul.
SEGUNDA PARTE
Docencia
La propuesta: recrear nuestro encuadre (móvil,
dialéctico), desde un espacio de enseñanza- aprendizaje que mantenga
concordancia con los ejes, que pienso, caracterizan nuestra labor clínica.
Es quizás, a partir de nuestros propios
tanteos y murmullos, esbozos de acciones y palabras que comenzamos a comprender
nuestra práctica.
Puntos de Partida.
Los medios en T.O.*
Vamos a tratar de acercarnos a la comprensión de
lo que es Terapia Ocupacional, tomando los instrumentos que la componen:
Terapista Ocupacional, paciente, actividad. Vamos a mirar la manera en que se relacionan estos instrumentos.
A la forma de
relacionarse la vamos a llamar VINCULOS y para una mayor comprensión vamos a
tomar estos instrumentos de a dos, de a pares.
Acerca del vinculo T.O.
– Paciente
Pichon Rivière, psicoanalista argentino, plantea el
vinculo como una estructura compleja que incluye al sujeto, al objeto, y los
momentos de comunicación y aprendizaje.
Cuando se dice objeto, no nos
estamos refiriendo a una cosa,
* Esta ficha fue escrita para
una clase del Curso de Ingreso a la ENTO en 1986. Fue publicada en el libro de
COLTOP (Comisión Organizadora libro de T.O. Psiquiatría) gracias a lo cual sé
que ha circulado y también saturado. Decidí dejarla tal cual fue escrita, al
igual que el resto de los trabajos, muchos puntos están obviados o planteados
de una manera muy reducida pero sigo pensando que es un punto de partida,
válido aún.
ni a alguien que se lo tome como tal, sino como una forma de
discriminar los componentes de esta relación, de este vínculo.
En un vínculo no hay un”sujeto" activo y un
"objeto" pasivo. El vínculo es
BIPOLAR, BIDIRECCIONAL, o sea que los componentes aportan
indefectiblemente a esa relación común.
Podemos decir que el vínculo, los vínculos en
general tienen un carácter dialéctico, de enriquecimiento, o empobrecimiento,
en todo caso, mutuo.
Así, T.O. y Pac. son ambos sujetos, estos
sujetos, personas.
El concepto de persona está íntimamente unido al
concepto de vínculo.
Cada
uno de nosotros se ha constituido en persona en relación con otros, como la
única manera de poder existir, madurar, crecer.
Así la
comunicación con el mundo se establece a través
de la percepción
que comprende dos aspectos:
a) la relación con otro hombre
b) el descubrimiento de las
cosas o de los objetos.
Nosotros estamos viendo ahora el primer aspecto,
relación persona-persona, es aquí entonces donde el descubrimiento es mutuo, ya
que es el hombre el que puede dar intencionalidad a otro hombre, y viceversa.
Este es el carácter dialéctico, un ida y vuelta.
La necesidad, dice Pichón
Riviére, es el fundamento motivacional del vínculo, la necesidad es aquello que
nos empuja hacia la búsqueda del otro.
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Tomemos como ejemplo el
primer vínculo, la relación madre-
hijo. Decimos madre y nos referimos también
a aquel que cumpla
la función materna. ......
Esta relación tiene también el carácter dialéctico y bidireccional que
mencionamos. Con el aporte de ambos, de lo que le sucede a los dos, se va
constituyendo un campo común, de comunicación y aprendizaje mutuo. La madre
aprenderá a serlo en relación a ese hijo, y el hijo irá madurando en esa
relación.
La madre podrá estar atenta a
las necesidades del hijo, satisfacerlas, teniéndose en cuenta a sí misma como
sujeto distinto a ese hijo. Con la inclusión
del padre se constituye el primer grupo de pertenencia, grupo primario y a la manera de
relacionarse la llamamos vínculos
primarios.
Los vínculos primarios van a ir dando lugar a
vínculos interpersonales o secundarios, que
van a llevar implícita cierta manera de relación conocida en el grupo
primario.
Estos vínculos primarios
tienen la particularidad de estar muy cargados afectivamente.
Al hablar de afectos, incluimos tanto el amor como el odio.
Nosotros estamos en el terreno
de los vínculos interpersonales, entre personas, T.O. y Pac. Vamos a llamar a este vínculo, vínculo
TERAPÉUTICO, y vamos a ver algunas cosas que suceden en él.
En principio el vínculo
terapéutico sucede en un espacio particular, que vamos a llamar ENCUADRE.
Encuadre, en cuadro, nos da la idea de algo delimitado, y así es.
Nos encontramos con el o los pacientes, ¿dónde?
¿cómo? En un espacio particular y durante un tiempo más o menos convenido.
TIEMPO, ESPACIO y ROL TÉCNICO.
Son elementos básicos del encuadre.
El
encuadre aparece como un organizador del vínculo, de este vínculo terapéutico. El
funcionamiento dependerá de las condiciones
del paciente (tipo de problemática, momento vital) y también de las actitudes del terapeuta.
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Nos encontramos nuevamente
con el carácter bidireccional del vínculo, ambos aportan a ese espacio de
encuentro.
En cierta forma hay una dependencia mutua, el paciente
necesita del terapista y ésta del paciente para ejercer su rol.
El paciente aporta la característica particular de
su problemática
explícitamente o no, sabe de su padecimiento, de su sufrimiento.
