VERTEX - Revista Argentina de Psiquiatra
  N100 - Volumen XXII
Noviembre / Diciembre 2011


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  • SUMARIO:
    • La participacin de los usuarios en los servicios de salud mental
      Martn Agrest     Leer Resumen

    • Algunas reflexiones en torno a los cambios observados en la Psiquiatra Argentina de los ltimos veinte aos
      Norberto Aldo Conti, Federico Rebok     Leer Resumen

    • Evolucin de los antipsicticos y de su uso en el tratamiento de la esquizofrenia. Qu hay de nuevo, viejo?
      Gabriela Silvia Jufe     Leer Resumen

    • ltimos avances en la comprensin y entendimiento de la esquizofrenia
      Eduardo A Leiderman     Leer Resumen

    • Tratamiento psicofarmacolgico del proceso suicida
      Alexis Mussa     Leer Resumen

    • Fisiopatogenia en Psiquiatra: descubrimiento, construccin o descubrimiento + construccin? El caso de la depresin
      Silvia Wikinski     Leer Resumen

    • Recuperacin. Un nuevo paradigma para la Psiquiatra
      Pablo Miguel Gabay     Leer Resumen

    • El segundo nacimiento. Algunas consideraciones acerca del desarrollo cerebral durante la adolescencia
      Fabin Triskier     Leer Resumen





  • EDITORIAL
    Hace ya veinte aos que comenz la aparicin de Vertex, Revista Argentina de Psiquiatra. Arribamos as a este, nuestro nmero 100.

    Ocasin para hacer un alto en el camino, un balance de su recorrido y proyectar su futuro. Cien nmeros y tres decenas de Suplementos abarcaron las ms de 8000 pginas en las que cerca de 1000 autores hicieron conocer su pensamiento a los colegas argentinos y del resto del mundo.

    Vertex naci cuando la hiperinflacin de fines de los aos 80 del siglo pasado golpeaba a la sociedad argentina; atraves la crisis econmica y poltica que nos sacudi cruelmente desde fines de 1998 y que culmin con los infaustos acontecimientos institucionales de fines de 2001; naveg esforzadamente durante los aos posteriores, con mejores vientos, y lleg hasta el presente. An en los momentos ms difciles, mantuvo su aparicin en forma ininterrumpida proyectando en el espacio internacional, por va de su inclusin en Medline, la produccin intelectual de los especialistas argentinos. En estos ltimos aos aument la frecuencia de sus ediciones a seis nmeros por ao.

    En nuestros Editoriales hemos procurado acompaar, desde el lugar de una publicacin especializada, los avatares polticos y sociales de nuestro pas, en sintona con la construccin de una comunidad respetuosa de los derechos humanos, las libertades individuales, la no discriminacin y la justicia social. Todos ellos ingredientes indispensables para construir una Salud Pblica digna para nuestro pueblo. Un ideario por el cual los trabajadores de la Salud Mental pagamos el tributo de numerosos compaeros detenidos-desaparecidos por la mortfera accin del Terrorismo de Estado.

    Nacida en los prolegmenos de la dcada del cerebro, Vertex no sucumbi a los reduccionismos fciles e intent mantener una lnea de pensamiento crtico que otorgara lugar a todas las corrientes de nuestra especialidad presentes en la psiquiatra. Los lmites estuvieron puestos por los bordes ticos insoslayables que prometimos en nuestro primer nmero.

    En estas dos dcadas mucho ocurri en el seno de la profesin. Tanto a nivel internacional como nacional.

    Los tiempos de las nosografas categoriales basadas en criterios objetivos y a-tericos propuestos por la serie de los DSM de la American Psychiatric Association, que se han ido demostrando como una forma ms -y no la nica ni la ms fructfera- para ordenar la clasificacin de las formas de la locura, han alcanzado un punto de inflexin. La fascinacin que generaron en sus comienzos ha decrecido en la actualidad como producto de reiteradas crticas que surgen de diversos horizontes y desde el interior mismo de la psiquiatra norteamericana.

    Una participacin ms democrtica y universal, respetando las variaciones impresas por la cultura, parece despuntar en la nueva versin, esperada para dentro de cuatro aos, de la Clasificacin Internacional de Enfermedades de la Organizacin Mundial de la Salud. Por primera vez los psiquiatras de nuestro pas, a travs de su Asociacin de Psiquiatras Argentinos (APSA), participan en la factura de esa nosografa que debera regir en nuestro medio, en acuerdo con los compromisos internacionales que suscribi la Repblica Argentina, para confeccionar las estadsticas de salud y orientar la investigacin clnica. En los treinta ltimos aos, paralelamente con una declinacin de la creatividad y la influencia de la psiquiatra franco-alemana, una propuesta de paradigma se organiz en las tres ltimas dcadas en el seno de la psiquiatra norteamericana, en torno a la nosografa del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM) que pas de sus versiones III de 1980 y III-R, de 1987, a la IV, de 1994 y luego a la IV-TR en 2000. Por efecto del peso especfico en el concierto internacional de su pas de origen, esa manera de clasificar la locura se extendi como mancha de aceite por todo los pases occidentales e, incluso, lleg al este de Europa luego de la cada de la Unin Sovitica. Simultneamente se mantuvo la presencia de la mencionada Clasificacin de las Enfermedades Mentales (CIE) de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en su versin 9, y luego 10, a partir de la cual diversos pases publicaron sus propias extensiones: Australia (CIE-10-AM) en 1998 Canad (CIE-10-CA) en 2000, Alemania (CIE-10-GM) y EE.UU. aadi el anexo con el sistema de clasificacin de procedimientos (ICD-10-PCS).

    A la versin 10 de la CIE suceder, como dijimos antes, en no mucho tiempo la nmero 11. Por otro lado, otras maneras de clasificar los trastornos mentales florecieron en diversas partes del mundo en contraste con el DSM, algunas como variantes de la ICD 10, como es el caso de la Clasificacin China de Trastornos Mentales (CCMD-3) de 2001 o la Gua Latinoamericana de Diagnstico Psiquitrico (GLADP) de 2003; otras fueron diseadas con criterios diversos intentando rescatar aquello que fue excluido de la concepcin del DSM: las consideraciones psicodinmicas. Son ejemplo de esas propuestas la Clasificacin Francesa de Trastornos del Nio y del Adolescente (CFTMEA- R) de 2000 y el Manual Diagnstico Psicodinmico (PMD) de 2006, elaborado en colaboracin por la American Psychoanalytic Association, la International Psychoanalytical Association, y otras instituciones psicoanalticas norteamericanas.

    Una de las preguntas centrales que deben hacerse la psiquiatra y la psicologa clnica (no debe olvidarse que la American Psychological Association particip y participa de la elaboracin de los DSM) es si una extensin excesiva de su discurso englobando como patolgicas a conductas generadas por estmulos nocivos surgidos de la sociedad urbana contempornea o la inclusin de las reacciones normales a la simple pena de vivir como nuevas enfermedades -tal como ciertos intereses comerciales inducen a considerar- no les hace correr el riesgo de perder especificidad y otorgar justificacin a las crticas ideologizadas y errneas de la antipsiquiatra y la antipsicologa.

    Recordamos especialmente el tema porque, como siempre lo hemos sealado, la nosografa es la llave de la teraputica y de acuerdo a los criterios, a los recortes conceptuales, con que se efectan los diagnsticos se orienta siempre la manera de tratar a quienes los reciben. Esa operacin lleva implcita una teora del enfermar y ejerce influencia en el diseo del sistema sanitario.

    En los ltimos veinte aos la teraputica psicofarmacolgica, increment notablemente el nmero de las molculas que la componen. Propuesta por algunos como un recurso curativo ha ido superando esa idealizacin para mantenerse como otrora en una ms modesta pero indispensable funcin sintomtica. Los estudios genticos han arrojado pocos resultados concluyentes o aplicables a la clnica. Pero su combinacin con los estudios epidemiolgicos y los resultados de la investigacin neurobiolgica, especialmente los provenientes de las neuroimgenes, abren caminos interesantes para comprender el sustrato orgnico de los fenmenos mentales normales y patolgicos. Sin embargo, no sera demasiado osado afirmar que la problemtica de la psicognesis, iluminada por las investigaciones contemporneas, sigue teniendo una vigencia definitoria en la comprensin de los trastornos mentales. En la base epistemolgica de la psiquiatra se debate siempre, como en la base de todas las escuelas psicolgicas en la que aquella pueda apoyarse, la permanente tensin entre un indudable monismo ontolgico y la persistencia del anclaje -en funcin de nuestros recursos y conocimientos actuales- en un necesario dualismo metodolgico para explicar y comprender la conducta humana.

    Cada vez ms, apoyada en una slida tradicin en ese sentido, aparece en nuestro medio, la necesidad de revitalizar el rol psicoteraputico de la tarea del psiquiatra, y nuevas (particularmente surgidas de la psicologa cognitiva y comportamental) y tradicionales (psicodinmicas y sistmicas) corrientes tericas que inspiran esa tarea vuelven a exigir espacio en las opciones formativas de los jvenes psiquiatras. En efecto, ellos perciben de manera cada vez ms clara que no pueden estancarse en un reduccionismo biolgico que los acantone en el rol de medicadores de recetario sino que deben replantear su formacin de manera ms integral proveyndose de herramientas psicoteraputicas y asentando slidamente su perspectiva clnica en una psicopatologa antropolgica.

    El mundo psi argentino, como su cultura en general, siempre ha incorporado las grandes lneas de pensamiento presentes en el debate mundial. Por supuesto que, como todo proceso de incorporacin de ideas no de manera automtica, sino ms o menos creativa, luego del atravesamiento del prisma cultural local, surgido del sedimento de incorporaciones anteriores, de aportes propios, de interpretaciones y reinterpretaciones por efecto de la lengua, de posiciones ideolgicas, de las condiciones sociales econmicas y polticas y de mltiples factores ms.

    Una tarea pendiente en nuestro pas es la instalacin de una poltica sanitaria efectiva en el campo de la Salud Mental. Nuestra historia en ese dominio, excepto en los tiempos de Domingo Cabred, siempre qued postergada en el concierto de la Salud Pblica general, a pesar de la reconocida prevalencia de los trastornos mentales.

    La necesaria transformacin que se necesita pasa prioritariamente por la instalacin de recursos adecuados en la comunidad bajo la forma de instituciones intermedias (hospitales de da y de noche, casas de medio camino, hogares protegidos y departamentos teraputicos, familias sustitutas) unidos en una armnica red con los servicios de psicopatologa en los hospitales generales y los hospitales especializados de giro cama rpido para la atencin de los trastornos mentales severos.

    Todo ello debe ir acompaado de una poltica activa para garantizar la rehabilitacin y la reinsercin social de las personas aquejadas de trastornos mentales, asegurndoles una calidad de vida digna, y una vigorosa lucha contra el estigma de las enfermedades mentales mediante campaas sostenidas en el tiempo promoviendo la defensa irrestricta de los derechos humanos de los pacientes por constituir una poblacin especialmente vulnerable.

    Una particular atencin debera prestarse a las patologas muy prevalentes como las adicciones y el alcoholismo y las de los grupos etarios ms desprotegidos como los ancianos y los nios y adolescentes. Es imprescindible apoyar el diseo de esas polticas en un registro epidemiolgico sistemtico y permanente basado en las categoras de la CIE de la OMS. De lo contrario se actuara a ciegas sin tener los datos necesarios para orientar la instalacin sociodemogrfica de los recursos mencionados y establecer los programas de formacin de recursos humanos para trabajar en ellos. La jerarquizacin administrativa, los recursos econmicos suficientes, la intersectorialidad, la participacin de los pacientes y sus familias en la elaboracin de esa poltica son condiciones bsicas para su xito. Tambin lo es el desarrollo de la investigacin centrada en la realidad nacional de este campo sanitario.

    Un motivo creciente de las consultas en el campo de la Salud Mental proviene en los ltimos aos del consumo abusivo de drogas legales e ilegales constituyendo un verdadero desafo a la Salud Pblica. Este fenmeno de origen complejo, social y poltico, incide enormemente en las prcticas y los modelos institucionales de atencin en psiquiatra. Las presentaciones clnicas resultan as intrincadas y se vuelve muy complejo su abordaje teraputico y su estatus jurdico.

    A ello se suma la extensin, a veces excesiva, de la demanda social hacia la psiquiatra para que se haga cargo de un malestar cultural propio de los cambios epocales que atravesamos.

    Todo ello requiere prcticas respetuosas de las competencias e incumbencias de cada una de las profesiones incluidas en los equipos multidisciplinarios que trabajan en el rea, poniendo su tarea al abrigo de empujes corporativos de las distintas disciplinas implicadas y evitando encajonar en los tentadores reduccionismos de diferentes tipos (biolgicos, psicolgicos o sociolgicos) el abordaje necesariamente antropolgico de los trastornos mentales.

    La legislacin en el tema debe acompaar y consolidar las transformaciones as planteadas recordando que si bien las leyes facilitan ciertos cambios no traccionan la realidad a estadios ideales. Solo el trabajo concreto y la gestin racionalmente orientada lo hacen.

    Nuestra psiquiatra se desarroll y creci fuertemente en los ltimos aos. Prueba de ello es la vitalidad de sus asociaciones cientficas cuyos congresos convocan miles de participantes, la realizacin del Congreso Mundial de Psiquiatra organizado por la World Psychiatric Association (WPA) en octubre de este ao en Buenos Aires -del que hicimos un informe especial en el nmero anterior de Vertex- la realizacin el ao prximo, tambin en nuestro pas, del Congreso de la Asociacin Psiquitrica de Amrica Latina (APAL), cuya presidencia ocupar para el perodo 2012-2014 un colega argentino, las muy frecuentes visitas de personalidades del mbito internacional de la especialidad y las interrelaciones cientficas crecientes con el concierto mundial de la psiquiatra expresadas en publicaciones, intercambio de becarios y participacin en la confeccin de las clasificaciones de trastornos psiquitricos como la GLADP y la CIE 11, ya mencionadas, la brillantez de los nuevos colegas que se incorporan a la especialidad. No obstante los logros alcanzados, se deben redoblar los esfuerzos para mejorar nuestra produccin en todos esos aspectos e incursionar en otros.

    Este nmero da testimonio del pensamiento de los miembros de nuestro Comit Editorial. Nos reservamos ese lugar para marcar un momento de las posiciones que hemos elegido en diversos temas centrales de la especialidad.

    En ese mundo vertiginosamente cambiante el mximo desafo es mantenernos contemporneos de nosotros mismos. Seguir bregando por una psiquiatra argentina y latinoamericana concebida y aplicada en funcin de las necesidades y requerimientos concretos de nuestros pueblos, por un sistema de salud cada vez ms justo y equitativo y por la continuidad del ejercicio de nuestra profesin de la manera ms digna en sus condiciones de trabajo, enmarcada en una tica respetuosa del sufrimiento humano. En ese incitante horizonte que se abre ante nosotros, acompaados por nuestro prestigioso Comit Cientfico nacional e internacional y nuestra amplia red de corresponsales, quienes sostenemos la tarea de poner en pginas a ese pensador colectivo conformado por los autores que nos honran con sus contribuciones, renovamos nuestro compromiso de seguir aportando, desde este lugar editorial, nuestro esfuerzo a la cultura argentina.

    Juan Carlos Stagnaro