- SUMARIO:
- La participación de los usuarios en los servicios de salud mental
Martín Agrest Leer Resumen
- Algunas reflexiones en torno a los cambios observados en la Psiquiatría Argentina de los últimos veinte años
Norberto Aldo Conti, Federico Rebok Leer Resumen
- Evolución de los antipsicóticos y de su uso en el tratamiento de la esquizofrenia. ¿Qué hay de nuevo, viejo?
Gabriela Silvia Jufe Leer Resumen
- Últimos avances en la comprensión y entendimiento de la esquizofrenia
Eduardo A Leiderman Leer Resumen
- Tratamiento psicofarmacológico del proceso suicida
Alexis Mussa Leer Resumen
- Fisiopatogenia en Psiquiatría: ¿descubrimiento, construcción o descubrimiento + construcción? El “caso” de la depresión
Silvia Wikinski Leer Resumen
- Recuperación. Un nuevo paradigma para la Psiquiatría
Pablo Miguel Gabay Leer Resumen
- El segundo nacimiento. Algunas consideraciones acerca del desarrollo cerebral durante la adolescencia
Fabián Triskier Leer Resumen
- EDITORIAL
Hace ya veinte años que comenzó la aparición de Vertex, Revista Argentina de Psiquiatría. Arribamos así a este, nuestro número 100.
Ocasión para hacer un alto en el camino, un balance de su recorrido y proyectar su futuro. Cien números y tres decenas de Suplementos abarcaron las más de 8000 páginas en las que cerca de 1000 autores hicieron conocer su pensamiento a los colegas argentinos y del resto del mundo.
Vertex nació cuando la hiperinflación de fines de los años ’80 del siglo pasado golpeaba a la sociedad argentina; atravesó la crisis económica y política que nos sacudió cruelmente desde fines de 1998 y que culminó con los infaustos acontecimientos institucionales de fines de 2001; navegó esforzadamente durante los años posteriores, con mejores vientos, y llegó hasta el presente. Aún en los momentos más difíciles, mantuvo su aparición en forma ininterrumpida proyectando en el espacio internacional, por vía de su inclusión en Medline, la producción intelectual de los especialistas argentinos. En estos últimos años aumentó la frecuencia de sus ediciones a seis números por año.
En nuestros Editoriales hemos procurado acompañar, desde el lugar de una publicación especializada, los avatares políticos y sociales de nuestro país, en sintonía con la construcción de una comunidad respetuosa de los derechos humanos, las libertades individuales, la no discriminación y la justicia social. Todos ellos ingredientes indispensables para construir una Salud Pública digna para nuestro pueblo. Un ideario por el cual los trabajadores de la Salud Mental pagamos el tributo de numerosos compañeros detenidos-desaparecidos por la mortífera acción del Terrorismo de Estado.
Nacida en los prolegómenos de la “década del cerebro”, Vertex no sucumbió a los reduccionismos fáciles e intentó mantener una línea de pensamiento crítico que otorgara lugar a todas las corrientes de nuestra especialidad presentes en la psiquiatría. Los límites estuvieron puestos por los bordes éticos insoslayables que prometimos en nuestro primer número.
En estas dos décadas mucho ocurrió en el seno de la profesión. Tanto a nivel internacional como nacional.
Los tiempos de las nosografías categoriales basadas en criterios objetivos y a-teóricos propuestos por la serie de los DSM de la American Psychiatric Association, que se han ido demostrando como una forma más -y no la única ni la más fructífera- para ordenar la clasificación de las formas de la locura, han alcanzado un punto de inflexión. La fascinación que generaron en sus comienzos ha decrecido en la actualidad como producto de reiteradas críticas que surgen de diversos horizontes y desde el interior mismo de la psiquiatría norteamericana.
Una participación más democrática y universal, respetando las variaciones impresas por la cultura, parece despuntar en la nueva versión, esperada para dentro de cuatro años, de la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud. Por primera vez los psiquiatras de nuestro país, a través de su Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA), participan en la factura de esa nosografía que debería regir en nuestro medio, en acuerdo con los compromisos internacionales que suscribió la República Argentina, para confeccionar las estadísticas de salud y orientar la investigación clínica.
En los treinta últimos años, paralelamente con una declinación de la creatividad y la influencia de la psiquiatría franco-alemana, una propuesta de paradigma se organizó en las tres últimas décadas en el seno de la psiquiatría norteamericana, en torno a la nosografía del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) que pasó de sus versiones III de 1980 y III-R, de 1987, a la IV, de 1994 y luego a la IV-TR en 2000. Por efecto del peso específico en el concierto internacional de su país de origen, esa manera de clasificar la locura se extendió como mancha de aceite por todo los países occidentales e, incluso, llegó al este de Europa luego de la caída de la Unión Soviética. Simultáneamente se mantuvo la presencia de la mencionada Clasificación de las Enfermedades Mentales (CIE) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en su versión 9, y luego 10, a partir de la cual diversos países publicaron sus propias extensiones: Australia (CIE-10-AM) en 1998 Canadá (CIE-10-CA) en 2000, Alemania (CIE-10-GM) y EE.UU. añadió el anexo con el sistema de clasificación de procedimientos (ICD-10-PCS).
A la versión 10 de la CIE sucederá, como dijimos antes, en no mucho tiempo la número 11. Por otro lado, otras maneras de clasificar los trastornos mentales florecieron en diversas partes del mundo en contraste con el DSM, algunas como variantes de la ICD 10, como es el caso de la Clasificación China de Trastornos Mentales (CCMD-3) de 2001 o la Guía Latinoamericana de Diagnóstico Psiquiátrico (GLADP) de 2003; otras fueron diseñadas con criterios diversos intentando rescatar aquello que fue excluido de la concepción del DSM: las consideraciones psicodinámicas. Son ejemplo de esas propuestas la Clasificación Francesa de Trastornos del Niño y del Adolescente (CFTMEA- R) de 2000 y el Manual Diagnóstico Psicodinámico (PMD) de 2006, elaborado en colaboración por la American Psychoanalytic Association, la International Psychoanalytical Association, y otras instituciones psicoanalíticas norteamericanas.
Una de las preguntas centrales que deben hacerse la psiquiatría y la psicología clínica (no debe olvidarse que la American Psychological Association participó y participa de la elaboración de los DSM) es si una extensión excesiva de su discurso englobando como patológicas a conductas generadas por estímulos nocivos surgidos de la sociedad urbana contemporánea o la inclusión de las reacciones normales a la simple pena de vivir como nuevas “enfermedades” -tal como ciertos intereses comerciales inducen a considerar- no les hace correr el riesgo de perder especificidad y otorgar justificación a las críticas ideologizadas y erróneas de la antipsiquiatría y la antipsicología.
Recordamos especialmente el tema porque, como siempre lo hemos señalado, la nosografía es la llave de la terapéutica y de acuerdo a los criterios, a los recortes conceptuales, con que se efectúan los diagnósticos se orienta siempre la manera de tratar a quienes los reciben. Esa operación lleva implícita una teoría del enfermar y ejerce influencia en el diseño del sistema sanitario.
En los últimos veinte años la terapéutica psicofarmacológica, incrementó notablemente el número de las moléculas que la componen. Propuesta por algunos como un recurso curativo ha ido superando esa idealización para mantenerse como otrora en una más modesta pero indispensable función sintomática. Los estudios genéticos han arrojado pocos resultados concluyentes o aplicables a la clínica. Pero su combinación con los estudios epidemiológicos y los resultados de la investigación neurobiológica, especialmente los provenientes de las neuroimágenes, abren caminos interesantes para comprender el sustrato orgánico de los fenómenos mentales normales y patológicos. Sin embargo, no sería demasiado osado afirmar que la problemática de la psicogénesis, iluminada por las investigaciones contemporáneas, sigue teniendo una vigencia definitoria en la comprensión de los trastornos mentales. En la base epistemológica de la psiquiatría se debate siempre, como en la base de todas las escuelas psicológicas en la que aquella pueda apoyarse, la permanente tensión entre un indudable monismo ontológico y la persistencia del anclaje -en función de nuestros recursos y conocimientos actuales- en un necesario dualismo metodológico para explicar y comprender la conducta humana.
Cada vez más, apoyada en una sólida tradición en ese sentido, aparece en nuestro medio, la necesidad de revitalizar el rol psicoterapéutico de la tarea del psiquiatra, y nuevas (particularmente surgidas de la psicología cognitiva y comportamental) y tradicionales (psicodinámicas y sistémicas) corrientes teóricas que inspiran esa tarea vuelven a exigir espacio en las opciones formativas de los jóvenes psiquiatras. En efecto, ellos perciben de manera cada vez más clara que no pueden estancarse en un reduccionismo biológico que los acantone en el rol de “medicadores de recetario” sino que deben replantear su formación de manera más integral proveyéndose de herramientas psicoterapéuticas y asentando sólidamente su perspectiva clínica en una psicopatología antropológica.
El mundo psi argentino, como su cultura en general, siempre ha incorporado las grandes líneas de pensamiento presentes en el debate mundial. Por supuesto que, como todo proceso de incorporación de ideas no de manera automática, sino más o menos creativa, luego del atravesamiento del prisma cultural local, surgido del sedimento de incorporaciones anteriores, de aportes propios, de interpretaciones y reinterpretaciones por efecto de la lengua, de posiciones ideológicas, de las condiciones sociales económicas y políticas y de múltiples factores más.
Una tarea pendiente en nuestro país es la instalación de una política sanitaria efectiva en el campo de la Salud Mental. Nuestra historia en ese dominio, excepto en los tiempos de Domingo Cabred, siempre quedó postergada en el concierto de la Salud Pública general, a pesar de la reconocida prevalencia de los trastornos mentales.
La necesaria transformación que se necesita pasa prioritariamente por la instalación de recursos adecuados en la comunidad bajo la forma de instituciones intermedias (hospitales de día y de noche, casas de medio camino, hogares protegidos y departamentos terapéuticos, familias sustitutas…) unidos en una armónica red con los servicios de psicopatología en los hospitales generales y los hospitales especializados de giro cama rápido para la atención de los trastornos mentales severos.
Todo ello debe ir acompañado de una política activa para garantizar la rehabilitación y la reinserción social de las personas aquejadas de trastornos mentales, asegurándoles una calidad de vida digna, y una vigorosa lucha contra el estigma de las enfermedades mentales mediante campañas sostenidas en el tiempo promoviendo la defensa irrestricta de los derechos humanos de los pacientes por constituir una población especialmente vulnerable.
Una particular atención debería prestarse a las patologías muy prevalentes como las adicciones y el alcoholismo y las de los grupos etarios más desprotegidos como los ancianos y los niños y adolescentes. Es imprescindible apoyar el diseño de esas políticas en un registro epidemiológico sistemático y permanente basado en las categorías de la CIE de la OMS. De lo contrario se actuaría a ciegas sin tener los datos necesarios para orientar la instalación sociodemográfica de los recursos mencionados y establecer los programas de formación de recursos humanos para trabajar en ellos. La jerarquización administrativa, los recursos económicos suficientes, la intersectorialidad, la participación de los pacientes y sus familias en la elaboración de esa política son condiciones básicas para su éxito. También lo es el desarrollo de la investigación centrada en la realidad nacional de este campo sanitario.
Un motivo creciente de las consultas en el campo de la Salud Mental proviene en los últimos años del consumo abusivo de drogas legales e ilegales constituyendo un verdadero desafío a la Salud Pública. Este fenómeno de origen complejo, social y político, incide enormemente en las prácticas y los modelos institucionales de atención en psiquiatría. Las presentaciones clínicas resultan así intrincadas y se vuelve muy complejo su abordaje terapéutico y su estatus jurídico.
A ello se suma la extensión, a veces excesiva, de la demanda social hacia la psiquiatría para que se haga cargo de un malestar cultural propio de los cambios epocales que atravesamos.
Todo ello requiere prácticas respetuosas de las competencias e incumbencias de cada una de las profesiones incluidas en los equipos multidisciplinarios que trabajan en el área, poniendo su tarea al abrigo de empujes corporativos de las distintas disciplinas implicadas y evitando encajonar en los tentadores reduccionismos de diferentes tipos (biológicos, psicológicos o sociológicos) el abordaje necesariamente antropológico de los trastornos mentales.
La legislación en el tema debe acompañar y consolidar las transformaciones así planteadas recordando que si bien las leyes facilitan ciertos cambios no traccionan la realidad a estadios ideales. Solo el trabajo concreto y la gestión racionalmente orientada lo hacen.
Nuestra psiquiatría se desarrolló y creció fuertemente en los últimos años. Prueba de ello es la vitalidad de sus asociaciones científicas cuyos congresos convocan miles de participantes, la realización del Congreso Mundial de Psiquiatría organizado por la World Psychiatric Association (WPA) en octubre de este año en Buenos Aires -del que hicimos un informe especial en el número anterior de Vertex- la realización el año próximo, también en nuestro país, del Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina (APAL), cuya presidencia ocupará para el período 2012-2014 un colega argentino, las muy frecuentes visitas de personalidades del ámbito internacional de la especialidad y las interrelaciones científicas crecientes con el concierto mundial de la psiquiatría expresadas en publicaciones, intercambio de becarios y participación en la confección de las clasificaciones de trastornos psiquiátricos como la GLADP y la CIE 11, ya mencionadas, la brillantez de los nuevos colegas que se incorporan a la especialidad. No obstante los logros alcanzados, se deben redoblar los esfuerzos para mejorar nuestra producción en todos esos aspectos e incursionar en otros.
Este número da testimonio del pensamiento de los miembros de nuestro Comité Editorial. Nos reservamos ese lugar para marcar un momento de las posiciones que hemos elegido en diversos temas centrales de la especialidad.
En ese mundo vertiginosamente cambiante el máximo desafío es mantenernos contemporáneos de nosotros mismos. Seguir bregando por una psiquiatría argentina y latinoamericana concebida y aplicada en función de las necesidades y requerimientos concretos de nuestros pueblos, por un sistema de salud cada vez más justo y equitativo y por la continuidad del ejercicio de nuestra profesión de la manera más digna en sus condiciones de trabajo, enmarcada en una ética respetuosa del sufrimiento humano. En ese incitante horizonte que se abre ante nosotros, acompañados por nuestro prestigioso Comité Científico nacional e internacional y nuestra amplia red de corresponsales, quienes sostenemos la tarea de poner en páginas a ese pensador colectivo conformado por los autores que nos honran con sus contribuciones, renovamos nuestro compromiso de seguir aportando, desde este lugar editorial, nuestro esfuerzo a la cultura argentina.
Juan Carlos Stagnaro
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