- SUMARIO:
- Dossier: “ALTERNATIVAS A LA HOSPITALIZACIÓN CRÓNICA”
Escriben: Augé / Caroli / Epstein / Gabay / Guzmán / Samperisi
- Introducción
Cronicidad y cronificación - Efecto de sujeto y efecto social
Cuando Occidente encomendó a la Medicina ocuparse oficialmente de la locura (y un cierto Pussin comenzó a instruir al Prof. Pinel) los insanos constituian un fenómeno social heteroclítico y adocenado a las demás formas de la marginalidad(1). Por esos años en la opaca percepción que se tenía del hecho psicopatológico no se establecían mayores distinciones categoriales y se detenía la visión de cada caso en la instantánea de su mera descripción.
En el nuevo campo teórico-práctico que se inauguraba se recortó primero la noción de género: la alienación mental, y se comenzó a esbozar, como todos sabemos, la clasificación madre de todas las nosografías. La sincronía del inventario sintomático ocupaba a la sazón toda la escena, y así fue hasta promediar el siglo.
Hizo falta que se rescatara la observación de Bayle(2) sobre la aracnoiditis cerebral, que ésta hiciera serie con la de la reiteración de crisis de manía y melancolía en la vida de un individuo (lo que J. P. Falret llamara "locura circular"), y que otros siguieran en el tiempo a sus pacientes asilados, para que se fuera esbozando, hasta tomar forma, el paradigma de las enfermedades mentales(3) en la entonces flamante clínica psiquiátrica de fines del siglo XIX.
Con la producción de los grandes clínicos de esa época —que sintetizará Kraepelin— el edificio llega a su esplendor máximo. El individuo sufre una enfermedad mental, esta puede ser aguda o crónica, es decir, evolucionar en un solo episodio, al estilo de las tormentas estivales, o comenzar brutal o insidiosamente para ir luego invadiendo progresivamente la existencia del paciente e instalarse para no partir jamás. El resultado en el plano subjetivo es un lento apagamiento de lo que hoy llamaríamos capacidades cognitivas, un amortiguamiento afectivo y un debilitamiento vincular pronunciado; vía final común de esas existencias de hospicio que plasmaron los tratados clásicos de nuestra especialidad.
La Medicina utilizaba el concepto de diacronía en el estudio de las enfermedades desde que conceptualizó la evolución temporal en el estudio de la úlcera péptica en el siglo XIV. La Clínica Psiquiátrica comenzó a utilizarlo desde mediados del siglo pasado en donde aparecen en la literatura los términos delirio y crónico yuxtapuestos para designar el destino prolongado de la locura. "Hace falta tiempo para volverse loco" dirá recientemente Gorceix(4).
Dos elementos aparecieron ligados desde entonces: cronicidad y deterioro. La presencia o la ausencia del segundo sirvió para, en el marco de la evolución crónica, separar los delirios de un tipo y de otro permitiendo al bisturí nosográfico diferenciar las paranoias, las psicosis alucinatorias crónicas y ciertas parafrenias, de la demencia precoz, o si se prefiere la modernización bleuleriana, del grupo de las esquizofrenias.
El deterioro fue entendido en el sentido de defecto, propio de las demencias vesánicas, resultado de las evoluciones psicóticas, para diferenciarlo de la destrucción cerebral propia de las demencias degenerativas, vasculares o de otras enfermedades neurológicas.
Atrás en el desarrollo, al alba de la constitución subjetiva, quedan los que nunca se podrían demenciar por que nunca fueron completos: los oligofrénicos.
Luego vino el psicoanálisis y todo el edificio tembló ante la clínica de la escucha.
Pero también advinieron la antipsiquiatría y la psicofarmacología (su alter ego); aparentemente enemigas que coincidían en el mismo resultado: el cuestionamiento y la inutilidad del encierro asilar. Varias consecuencias se sacaron del fuego cruzado al que se sometieron las concepciones clásicas. Y de entre ellas la de que el observable clínico que delineaba la silueta de cada entidad crónica era un patchwork de proceso psicopatológico y patoplastia asilar.
Los locos del hospital psiquiátrico eran hombres psicóticos que habían vivido años allí y esto tenía pesadas consecuencias sobre su estado psíquico. ¿Cómo separar un efecto del otro? ¿Cómo discriminar en la textura del trabajo delirante las hebras del hospitalismo?
Algunos sondaron las poblaciones de los manicomios y en una nueva clasificación al estilo de Pinel en Bicêtre apartaron a unos habitantes de otros. Hoy día y en nuestro país podríamos suscribir con algunas adaptaciones a esos estudios(5)(ver Cuadro). Con el paso de los años la experiencia clínica, realizada en los países que hicieron una oferta de desinstitucionalización más o menos exitosa (EE. UU., Francia, Italia), demostró que la estructura de la constitución subjetiva psicótica hacía recaer en sucesivas crisis que puntuaban de descompensaciones la vida de los pacientes aún en las mejores condiciones de externación(6).
Es decir, que superada la cronificación generada por el hospitalismo subsistía la propia evolución del devenir vital de quienes habían iniciado un proceso psicótico.
Se hacía necesario entonces, mitigadas las viejas ilusiones antipsiquiátricas, aceptar la realidad del hecho psicopatológico y crear nuevas estructuras para acoger y acompañar la emergencia de la locura.
Una sucesión de dispositivos de gran plasticidad (hospitales de día y de noche, hostales, casas de medio camino, departamentos terapéuticos, etc.) crearon una red extrahospitalaria para avanzar desde el concepto de resocialización y reinserción al de gestión de la salud diferenciando lo que corresponde a la asistencia psiquiátrica de la asistencia social. El viejo concepto de cronificación debería quedar así ligado a lo que el aislamiento, la falta de estimulación, la marginación manicomial, hacen del ciudadano psicótico. Y para la posible, aunque no ineluctable, sucesión de crisis que suscita lo estructural de la psicosis debería acuñarse otro término (¿cronización?). De esta manera quedaría discriminado lo ineludible del ser psicótico, estructuralmente considerado, del efecto social que genera la vieja concepción manicomial, es decir, la cronificación; y el necesario proceso de desinstitucionalización no correría el riesgo de ser un romántico salto al vacío o un ahorro presupuestario encubierto, sino que se constituiría en un campo de investigación en la interfase psiquiatría/psicoanálisis que formule una nueva posición teórico-técnica ante la locura.
Juan Caros Stagnaro
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