VERTEX - Revista Argentina de Psiquiatra
  Volumen IV N14
Diciembre 1993 / Enero/Febrero 1994


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  • SUMARIO:
    • Dossier: ALTERNATIVAS A LA HOSPITALIZACIN CRNICA

      Escriben: Aug / Caroli / Epstein / Gabay / Guzmn / Samperisi



    • Introduccin

      Cronicidad y cronificacin - Efecto de sujeto y efecto social

      Cuando Occidente encomend a la Medicina ocuparse oficialmente de la locura (y un cierto Pussin comenz a instruir al Prof. Pinel) los insanos constituian un fenmeno social heterocltico y adocenado a las dems formas de la marginalidad(1). Por esos aos en la opaca percepcin que se tena del hecho psicopatolgico no se establecan mayores distinciones categoriales y se detena la visin de cada caso en la instantnea de su mera descripcin.

      En el nuevo campo terico-prctico que se inauguraba se recort primero la nocin de gnero: la alienacin mental, y se comenz a esbozar, como todos sabemos, la clasificacin madre de todas las nosografas. La sincrona del inventario sintomtico ocupaba a la sazn toda la escena, y as fue hasta promediar el siglo.

      Hizo falta que se rescatara la observacin de Bayle(2) sobre la aracnoiditis cerebral, que sta hiciera serie con la de la reiteracin de crisis de mana y melancola en la vida de un individuo (lo que J. P. Falret llamara "locura circular"), y que otros siguieran en el tiempo a sus pacientes asilados, para que se fuera esbozando, hasta tomar forma, el paradigma de las enfermedades mentales(3) en la entonces flamante clnica psiquitrica de fines del siglo XIX.

      Con la produccin de los grandes clnicos de esa poca que sintetizar Kraepelin el edificio llega a su esplendor mximo. El individuo sufre una enfermedad mental, esta puede ser aguda o crnica, es decir, evolucionar en un solo episodio, al estilo de las tormentas estivales, o comenzar brutal o insidiosamente para ir luego invadiendo progresivamente la existencia del paciente e instalarse para no partir jams. El resultado en el plano subjetivo es un lento apagamiento de lo que hoy llamaramos capacidades cognitivas, un amortiguamiento afectivo y un debilitamiento vincular pronunciado; va final comn de esas existencias de hospicio que plasmaron los tratados clsicos de nuestra especialidad.

      La Medicina utilizaba el concepto de diacrona en el estudio de las enfermedades desde que conceptualiz la evolucin temporal en el estudio de la lcera pptica en el siglo XIV. La Clnica Psiquitrica comenz a utilizarlo desde mediados del siglo pasado en donde aparecen en la literatura los trminos delirio y crnico yuxtapuestos para designar el destino prolongado de la locura. "Hace falta tiempo para volverse loco" dir recientemente Gorceix(4).

      Dos elementos aparecieron ligados desde entonces: cronicidad y deterioro. La presencia o la ausencia del segundo sirvi para, en el marco de la evolucin crnica, separar los delirios de un tipo y de otro permitiendo al bistur nosogrfico diferenciar las paranoias, las psicosis alucinatorias crnicas y ciertas parafrenias, de la demencia precoz, o si se prefiere la modernizacin bleuleriana, del grupo de las esquizofrenias.

      El deterioro fue entendido en el sentido de defecto, propio de las demencias vesnicas, resultado de las evoluciones psicticas, para diferenciarlo de la destruccin cerebral propia de las demencias degenerativas, vasculares o de otras enfermedades neurolgicas.

      Atrs en el desarrollo, al alba de la constitucin subjetiva, quedan los que nunca se podran demenciar por que nunca fueron completos: los oligofrnicos.

      Luego vino el psicoanlisis y todo el edificio tembl ante la clnica de la escucha.

      Pero tambin advinieron la antipsiquiatra y la psicofarmacologa (su alter ego); aparentemente enemigas que coincidan en el mismo resultado: el cuestionamiento y la inutilidad del encierro asilar. Varias consecuencias se sacaron del fuego cruzado al que se sometieron las concepciones clsicas. Y de entre ellas la de que el observable clnico que delineaba la silueta de cada entidad crnica era un patchwork de proceso psicopatolgico y patoplastia asilar.
      Los locos del hospital psiquitrico eran hombres psicticos que haban vivido aos all y esto tena pesadas consecuencias sobre su estado psquico. Cmo separar un efecto del otro? Cmo discriminar en la textura del trabajo delirante las hebras del hospitalismo?

      Algunos sondaron las poblaciones de los manicomios y en una nueva clasificacin al estilo de Pinel en Bictre apartaron a unos habitantes de otros. Hoy da y en nuestro pas podramos suscribir con algunas adaptaciones a esos estudios(5)(ver Cuadro). Con el paso de los aos la experiencia clnica, realizada en los pases que hicieron una oferta de desinstitucionalizacin ms o menos exitosa (EE. UU., Francia, Italia), demostr que la estructura de la constitucin subjetiva psictica haca recaer en sucesivas crisis que puntuaban de descompensaciones la vida de los pacientes an en las mejores condiciones de externacin(6).

      Es decir, que superada la cronificacin generada por el hospitalismo subsista la propia evolucin del devenir vital de quienes haban iniciado un proceso psictico.

      Se haca necesario entonces, mitigadas las viejas ilusiones antipsiquitricas, aceptar la realidad del hecho psicopatolgico y crear nuevas estructuras para acoger y acompaar la emergencia de la locura.

      Una sucesin de dispositivos de gran plasticidad (hospitales de da y de noche, hostales, casas de medio camino, departamentos teraputicos, etc.) crearon una red extrahospitalaria para avanzar desde el concepto de resocializacin y reinsercin al de gestin de la salud diferenciando lo que corresponde a la asistencia psiquitrica de la asistencia social. El viejo concepto de cronificacin debera quedar as ligado a lo que el aislamiento, la falta de estimulacin, la marginacin manicomial, hacen del ciudadano psictico. Y para la posible, aunque no ineluctable, sucesin de crisis que suscita lo estructural de la psicosis debera acuarse otro trmino (cronizacin?). De esta manera quedara discriminado lo ineludible del ser psictico, estructuralmente considerado, del efecto social que genera la vieja concepcin manicomial, es decir, la cronificacin; y el necesario proceso de desinstitucionalizacin no correra el riesgo de ser un romntico salto al vaco o un ahorro presupuestario encubierto, sino que se constituira en un campo de investigacin en la interfase psiquiatra/psicoanlisis que formule una nueva posicin terico-tcnica ante la locura.

      Juan Caros Stagnaro