VERTEX - Revista Argentina de Psiquiatra
  Volumen XIV N53
Septiembre/Octubre/Noviembre 2003


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  • SUMARIO:
    • Dossier: SINTOMAS TEMPRANOS Y PRODROMICOS DE LA ESQUIZOFRENIA

      • Aspectos prodrmicos de la esquizofrenia
        J. Garrab     Leer Resumen

      • El diagnstico precoz de las Psicosis Esquizofrnicas
        M. G Cetkovich-Bakmas     Leer Resumen

      • Los signos neurolgicos menores en la esquizofrenia
        F. Serrano Oss      Leer Resumen

      • Indicadores tempranos de esquizofrenia Podremos predecir la enfermedad?
        E. A. Leiderman     Leer Resumen

      • El significado de los rasgos obsesivos de personalidad
        V. F. Donnoli, M. Bonanni, P. Cristiani     Leer Resumen




    • Introduccin

      Las esquizofrenias constituyen un conjunto de afecciones cuya prevalencia se estima en el 1% de la poblacin general mundial. La importancia que tienen las consecuencias de esta afeccin sobre el destino de las personas que la sufren y sobre sus familias representan un problema importante para la Salud Pblica. La esperanza de intervenir precozmente y, si es posible, preventivamente ante cualquier enfermedad ha sido desde siempre un objetivo de la medicina cientfica y el caso de las esquizofrenias no constituye una excepcin. En ese sentido, los trabajos actuales de investigacin clnica buscan fijar criterios para indicar una teraputica destinada a reducir la duracin de la psicosis no tratada e identificar y tratar a los pacientes que presentan sntomas prodrmicos de la misma. Junto a numerosas publicaciones en revistas especializadas ver los trabajos del grupo australiano de los Dres. Mac Gorry, Wright, Pennell, Harris y otros, as como la interesante revisin de Kristal y colaboradores, aparecida en 2001 en el Volumen 85, nmero 3, de las prestigiosas Medical Clinics of North America se deben contabilizar importantes reuniones sobre el tema ta-les como el Congreso Internacional sobre Las esquizofrenias: de la prediccin a la prevencin organizado en Lyon, Francia, por Prof. J. Dalery en el ao 2000, las sesiones dedicadas al tema en el XII Congreso Mundial de Psiquiatra de la WPA, en Yokohama, Japn, en 2002, y la fundamental Conferencia de Consenso realizada en el Hospital Sainte-Anne de Paris, Francia, convocada, en enero de 2003, por la Fdration Franaise de Psychiatrie bajo el ttulo: Esquizofrenias debutantes: diagnstico y abordajes teraputicos.

      Tanto en sus etapas de descompensacin inicial, como en la de la evolucin crnica de la enfermedad, se cuenta con recursos teraputicos eficaces, que, en no pocos casos, permiten una existencia adecuada a los pacientes esquizofrnicos. No obstante, la preocupacin por una deteccin precoz de la enfermedad, desplazando el momento de la interven-cin desde la prevencin terciaria (prevencin de la severidad evolutiva y de sus complicaciones, rehabilitacin de los afectados) hacia la secundaria (reduccin de la gravedad y/o de la duracin del trastorno) y la primaria (reduccin de los afectados y de la prevalencia) es siempre deseable, y los especialistas se han interesado, particularmente, en esos dominios en los ltimos tiempos.

      Esas lneas de investigacin se centran en la ardua pregunta acerca de si es posible determinar las caractersticas de las personas que tienen un alto riesgo de sufrir una esquizofrenia. La estrategia epidemiolgica de deteccin progresiva conocida como closing in, til cuando se trata de enferme-dades con baja incidencia, permite seleccionar en una poblacin de adolescentes a los sujetos que muestran riesgos de presentar esquizofrenia. Este riesgo no puede eva-luarse sino retrospectivamente. Los investigadores australianos, quienes han desarrollado estudios pioneros en este dominio, han creado centros de seguimiento de poblaciones juveniles a cuyos miembros han aplicado tests y entrevistas pautadas para descubrir las caractersticas que presentan los sujetos en el perodo anterior a la apari-cin de los sntomas prodrmicos de la enfermedad. As, pueden identificarse tres grupos de riesgo entre los jvenes estudiados: a) aquellos que presentan episodios psicticos breves; b) aquellos que aunque presentan ideacin delirante no experimentan alucinaciones y, c) aquellos que tienen antecedentes familiares de esquizofrenia y presentan un funcionamiento social disfuncional.

      Se estima que un 25% de los sujetos de riesgo habr desencadenado la enfermedad a los seis meses, y un 35% lo habr hecho un ao despus. El consumo de marihuana o la presencia de trastornos neurocognitivos puede aumentar la probabilidad de un deslizamiento hacia la esquizofrenia.

      A la fase premrbida, en la que pueden presentarse los sntomas tempranos de la enfermedad y que se desarrolla en silencio, le sucede una fase prodrmica, anterior a la aparicin de un primer episodio.

      Ella se caracteriza por un cambio inquietante, lo ms frecuentemente egodistnico, en el comportamiento y en las vivencias del paciente, que frecuentemente, son detectados por la familia. Un cuidado muy especial debe tenerse con la valoracin de estos sntomas para evitar estigmatizaciones diagnsticas apresuradas por la inespecificidad de estos sntomas en perodo de adolescencia.

      Siendo el medio escolar uno de los atalayas ms importante para detectar los signos de descompensacin esquizofrnica, sera necesario que los docentes estn advertidos e instruidos acerca de las caractersticas prodrmicas de la enfermedad para facilitar su deteccin precoz. Esto, que permite una rpida intervencin teraputica, est estrechamente ligado, como bien se sabe, a una evolucin posterior ms o menos favorable.

      Cules son los problemas ticos y metodolgicos que plantean los programas teraputicos que apuntan a los sujetos que presentan signos precoces de esquizofrenia?

      Si bien existe un consenso internacional bastante slido entre los especialistas acerca de la conveniencia de tratar lo ms precozmente posible un primer episodio psictico, no es tan grande la unanimidad cuando se habla de tratar los estadios prodrmicos de la enfermedad. Esto ltimo se debe a que en diversos trabajos se comunican hasta un 60% de falsos positivos, es decir, sujetos que presentan sntomas prodrmicos, identificados con los mtodos actuales de deteccin, pero que no van a desarrollar la enfermedad. Adems de un elevado porcentaje de falsos positivos tambin se discute la realidad del beneficio de los tratamientos y el riego de sus efectos secundarios as como el peligro de estigmatizacin ante el anuncio de un diagnstico de esquizofrenia. Se desprende de ello el motivo por el que muchos especialistas aconsejan una posicin expectante basada en el seguimiento por medio de entrevistas peridicas hasta constatar la tendencia evolutiva del sujeto. No obstante, los esfuerzos por tratar de obtener ms datos de investigacin de estos estadios de la enfermedad se considera de gran importancia futura, siempre que se mantengan dentro de ciertos lmites de prudencia.

      En este sentido son interesantes las Recomendaciones dadas por los expertos de la Conferencia de Consenso realizada en Paris, y que mencionamos al principio: 1. El despistaje y tratamiento de poblaciones de pacientes que presentan prodromos que hacen sospechar el inicio de una esquizofrenia deben realizarse, solamente, en el marco de protocolos de investigacin.
      2. En el marco de esa investigaciones se utilizarn solamente antipsicticos atpicos.
      3. A fin de limitar todo riesgo de estigmatizacin, y teniendo en cuenta el alto nmero de falsos positivos, los servicios de consulta e investigacin deben situarse en un lugar neutro (no institucin psiquitrica).
      4. La informacin que se le da a la familia y al paciente deber tener en cuenta la validez de los tests de evaluacin disponibles y la naturaleza probabilstica del riesgo evaluado. As como tambin, considerar los beneficios, pero tambin los riesgos, de las intervenciones preventivas y las consecuencias psicosociales posibles para el sujeto y su familia.

      En el Dossier que presentamos en este nmero de Vertex se ofrece una seleccin de artculos, de calificados autores del pas y del extranjero que exploran diversos aspectos ligados a la posibilidad de pronosticar el riesgo y/o detectar los sntomas premonitorios de la aparicin de la esquizofrenia.

      Juan Carlos Stagnaro