VERTEX - Revista Argentina de Psiquiatra
  Volumen XVI N64
Noviembre/Diciembre 2005


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  • SUMARIO:
    • Dossier: FALTA DE RESPUESTA A LA FARMACOTERAPIA:TEORIA Y CLINICA
      Coordinadores: Gabriela Jufe y Silvia Wikinski

      • Apuntes para la discusin del concepto de resistencia en Psicofarmacologa
        S. A. Levin      Leer Resumen

      • Mecanismos farmacocinticos de resistencia en el tratamiento psicofarmacolgico. El rol de glicoprotena-P
        S. Wikinski      Leer Resumen

      • Manejo farmacolgico del trastorno obsesivo compulsivo resistente al tratamiento
        E. Toro-Martnez      Leer Resumen

      • Esquizofrenia resistente al tratamiento: consideraciones teraputicas
        E. A. Leiderman      Leer Resumen

      • Resistencia al tratamiento en los trastornos bipolares: problemas conceptuales, consecuencias teraputicas
        S. A. Strejilevich      Leer Resumen

      • Tratamiento farmacolgico de la depresin resistenteH. J. Bertera      Leer Resumen




    • Introduccin

      Muchos pacientes psiquitricos, tratados con la medicacin que se supone adecuada, no evolucionan de la manera prevista. Al cabo de cierto nmero de intentos teraputicos, pasan a ser considerados "resistentes", y entonces se ensayan estrategias ms audaces. Pero qu es esta "resistencia"? Es un problema del paciente, de su condicin clnica, de la medicacin o del psiquiatra? Es correcta esa denominacin? Se trata realmente de resistencia o hay que reformular el diagnstico y/o la indicacin farmacolgica? Como vemos, la falta de respuesta clnica a la farmacoterapia ofrece ms de un vrtice de anlisis. Veamos primero el epistemolgico. Dado que todava sabemos poco de la neuropatologa de los trastornos mentales, su tratamiento ha sido definido empricamente. De hecho la eficacia de gran parte - o tal vez de todos - los psicofrmacos ha sido descubierta por serendipia. Su mecanismo de accin, investigado siempre a posteriori del descubrimiento de su eficacia, constituye el punto de partida para la formulacin de hiptesis acerca de la neurobiologa de las distintas enfermedades psiquitricas. Vemos entonces que el vector del conocimiento tiene origen en la evidencia de eficacia clnica para dirigirse a las causas de la enfermedad, una direccin que es la opuesta a la utilizada en la medicina convencional, cuyo paradigma terico es el tratamiento etiolgico de las enfermedades y que, por lo tanto, pretende la identificacin de la causa para luego seleccionar un tratamiento. Podemos pensar entonces que la falta de respuesta a un psicofrmaco pone al descubierto esta diferencia con el conocimiento mdico tal como nos fuera enseado. Nuestra formacin entra en colisin con la ausencia de certezas etiolgicas y, por lo tanto, la falta de respuesta nos hace dudar al mismo tiempo del diagnstico y de la estrategia teraputica elegida. De esto nos habla el trabajo de Santiago Levin, que inaugura el Dossier. Otro vrtice posible de anlisis es el especficamente farmacolgicos. La falta de respuesta a la farmacoterapia no es un fenmeno presente slo en nuestra especialidad; tambin se observa en neurologa y muy especialmente en oncologa. Precisamente, el estudio de la falta de respuesta a los tratamientos oncolgicos estimul estudios farmacocinticos que detectaron diversos factores que pueden conspirar contra el acceso de frmacos a ciertos tejidos. En lo que nos concierne, se ha observado que el ingreso de las drogas al sistema nervioso central podra estar sujeto a diferencias interindividuales, las que a su vez podran explicar la falta de respuesta al tratamiento. La deteccin de transportadores de eflujo en la membrana luminal del endotelio capilar de la barrera hematoenceflica constituye un interesante punto de partida para la elaboracin de hiptesis de base farmacocintica que expliquen la falta de respuesta al tratamientofarmacolgico. Una introduccin a este tema se presenta en el segundo trabajo del Dossier, titulado "Mecanismos farmacocinticos de resistencia en el tratamiento psicofarmacolgico. El rol de la glicoprotena-P". El tercer vrtice anlisis, ineludible para el psiquiatra, es el que se refiere al manejo clnico de la falta de respuesta en cada paciente. Si bien el tratamiento farmacolgico ha constituido un innegable avance en la teraputica de los trastornos psiquitricos, con una frecuencia mayor a la deseada hallamos lmites a su eficacia. Cuando hemos multiplicado los intentos teraputicos y la respuesta favorable se hace esperar, la angustia (nuestra, del paciente y de su entorno) puede nublar nuestro razonamiento e impulsarnos a hacer indicaciones poco avaladas por la evidencia cientfica. Es por eso que, aunque sigamos teniendo interrogantes tericos, es muy importante conocer las estrategias recomendables ante la falta de respuesta. As, este Dossier examina las distintas propuestas aplicables a un paciente que responde pobremente o que no responde al tratamiento instituido. Aunque la refractariedad al tratamiento puede observarse en cualquier cuadro psiquitrico, hay cuatro situaciones en las cuales adquiere mayor importancia, debido a la gravedad de la patologa o a la frecuencia con que se presenta. Estas son los trastornos bipolar y obsesivo-compulsivo, la depresin y la esquizofrenia. Sergio Strejilevich desarrolla el tema de la resistencia al tratamiento en los pacientes con trastorno bipolar. Seala inicialmente la dificultad que entraa la identificacin certera de la resistencia en esta condicin clnica de curso prolongado y variable. A continuacin se refiere a las ventajas y a las limitaciones de los abordajes propuestos para resolverla, y muy especialmente alerta acerca del empleo de frmacos cuya eficacia no ha sido debidamente justificada. Esteban Toro Martnez comienza revisando el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo, ya que propone que una causa frecuente de aparente resistencia es una falla en la indicacin teraputica. Luego sintetiza las distintas maniobras farmacolgicas ensayadas para obtener el alivio sintomtico de esta patologa, que puede llegar a ser muy discapacitante. Por su parte, Hctor Bertera aborda el tema del tratamiento farmacolgico de la depresin resistente. En los ltimos aos ha ganado terreno un consenso que establece que el objetivo del tratamiento de la depresin es obtener la remisin del cuadro. Esto incrementa notoriamente el porcentaje de pacientes en los que cabe hacer el diagnstico de respuesta parcial, la que para algunos autores es una forma de resistencia. Sobre el manejo de esta situacin hay una extensa bibliografa que Bertera revisa y sopesa criteriosamente. Por ltimo, Eduardo Leiderman examina el concepto de resistencia aplicado a la esquizofrenia. Enfatiza la necesidad de tener en cuenta las distintas dimensiones sintomticas del padecimiento, tanto para evaluar la respuesta inicial como para encarar un tratamiento integral. Si bien admite que son pocas las evidencias slidas que apoyen una u otra alternativa farmacolgica en el paciente esquizofrnico con respuesta nula o escasa, revisa extensamente y con sentido crtico las distintas estrategias propuestas sealando en cada caso la solidez o debilidad de la evidencia. Esperamos que la elaboracin terica y clnica de los distintos temas haga de este Dossier una herramienta til, e incluso - por qu no? - irresistible.