- SUMARIO:
- Dossier: “INTERNCION PSIQUIATRICA ”
Coordinadores: Pablo Gabay, Daniel Matusevich y Alexis Mussa
- Los psiquiatras y los hospitales psiquiátricos. Del asilo a la comunidad
Juan Carlos Stagnaro Leer Resumen
- Entre la ley 22914 y la ley 448: el marco legal de las internaciones psiquiátricas en la ciudad de Buenos Aires
J. M. Martínez Ferretti Leer Resumen
- Descripción de los principales condicionantes que afectan las internaciones psiquiátricas en el Hospital “Dr. A. Korn” de Melchor Romero
E. A. Cattáneo. Leer Resumen
- Indicadores de accesibilidad y desempeño de la internación psiquiátrica
H. Barrionuevo Leer Resumen
- Modelo de comunidad terapéutica en internaciones psiquiátricas breves. Estudio Descriptivo de la Unidad Psiquiátrica Dinámica de Internación del Hospital Italiano de Buenos Aires
D. Matusevich, M. Ruiz, M. C. Vairo, P. Girard, G. Rozadilla, G. Castagnola, A. Job, I. Pinto, C. Finkelsztein Leer Resumen
- El encierro dentro del encierro. La situación actual enla Unidad Psiquiátrica Penal N° 20 del Hospital Municipal “J. T. Borda” de la Ciudad de Buenos Aires.
Graciela Guilis, Roxana Amendolaro, Adelqui Del Do, Mariana Wikinski, Laura Sobredo Leer Resumen
- Introducción.
En este número de Vertex elegimos como temática la internación psiquiátrica por su importancia y por el alto contenido ideológico del que está teñida. El primer hospital psiquiátrico del que se tiene noticia fue creado por los árabes. Antes de esa época y ya desde la Antigua Grecia, los orates eran encerrados, primero en sus casas y a cargo de sus familias y luego en cárceles y mazmorras, o condenados a muerte, o expulsados de la comunidad, con gran riesgo para su vida. En parte, esto no difiere de lo que ocurre en los EE.UU., en donde muchos enfermos mentales no son internados pero vagan por las calles o terminan en la cárcel (Clarín, 7 de marzo de 1998), iniciando un círculo vicioso del que les resulta muy difícil salir (Sushel MB et al., Am J Public Health, 2005).
El origen de la psiquiatría moderna se vincula, justamente, con la aparición de los hospicios, en los que se internaba a los enfermos mentales para su protección y cuidado – ya que era casi la única estructura de tratamiento de la que se disponía – y no únicamente para aislarlos del resto de la sociedad y que no molestaran. “Está por ver todavía si el loco encerrado en un manicomio en 1650, 1750 o 1850 lo pasaba peor que aquel a quien se permitía vagar por los caminos, o que era encadenado en el granero, o que (...) permanecía encerrado con llave en la buhardilla” (Porter R, Historia Social de la locura, 1987). Entonces fue necesario contar con alguien que se hiciera cargo del cuidado y tratamiento de los recluidos; esto dio origen a un nuevo tipo de especialista: el psiquiatra.
Indudablemente, hubo muchos abusos y se utilizó la internación también para deshacerse de familiares molestos o por cuestiones de índole política o económica.
No muy distinto, en esencia, de lo que ocurrió en pleno siglo XX con los discapacitados mentales en la Alemania nazi y con los disidentes soviéticos.
Luego de trescientos años de asilos, la aparición del psicoanálisis en Viena, a fines del siglo XIX primero y, fundamentalmente, la aparición del primer neuroléptico, la clorpromazina, con Delay y Deniker en Francia, a mediados de 1950, provocaron en poco tiempo un cambio paradigmático en el tratamiento psiquiátrico: del asilo a la comunidad, del hospital cerrado al consultorio. Fue posible controlar los trastornos de conducta de manera continuada e influir en los pacientes más graves con otros tipos de tratamiento, impensables anteriormente.
Diversas cuestiones ideológicas y económicas llevaron a posturas enfrentadas con respecto a los tratamientos: psicoterapia versus psicofármacos, internación versus tratamiento ambulatorio, y a extremos en los cuales no se mira la utilidad de un tratamiento para un paciente determinado en un momento específico sino que se lo pre-juzga de acuerdo con conceptos preconcebidos, como en el caso del tratamiento electroconvulsivo. Aún hoy, entre algunos profesionales que se ocupan de la salud mental (quizás en forma inconsciente) persiste el mito popular de que la medicación “cambia la personalidad” y/o que las posturas que defienden su uso sólo le hacen el juego a los laboratorios que producen los medicamentos. Otra vez, el paciente y su sufrimiento son dejados de lado.
Otro prejuicio es confundir una internación durante un episodio agudo con un manicomio del siglo XVIII. En muchas ocasiones, la falta de cuidado por los pacientes, verdaderos minusválidos a causa de su patología crónica y sus periódicas exacerbaciones, se disfraza de respeto por su libre albedrío y sus derechos. Pareciera que muchos sólo tienen el derecho de sufrir grandes privaciones en aras del “respeto” a su libre elección. Las enfermedades mentales graves tienen como característica destacada la falta de conciencia de las mismas por parte de quienes las padecen. Ante esto, ¿cómo podrían elegir el tratarse o no?
¿Quién puede decidir cuándo un paciente está en condiciones de preferir no tratarse? ¿Un psiquiatra? ¿Un abogado? ¿Un juez?
Es verdad que el tratamiento comunitario es de elección, pero ello implica crear y mantener las instituciones y redes que lleven a cabo la tarea, con la carga económica correspondiente. Y tampoco es aplicable para todos los pacientes en todos los momentos de su evolución. Los tratamientos deben ser personalizados y adaptados a cada etapa de la enfermedad. Lo contrario sería poner el carro delante del caballo.
Hoy en día, la enfermedad mental, quienes la padecen, sus familias, los profesionales y las instituciones que los atienden sufren modernas formas de discriminación que, en esencia, no se diferencian de las que vienen ocurriendo en la historia de la humanidad.
Por ejemplo, en nuestro país y por ley nacional, los fabricantes de ropa para damas deben hacerlo en todos los talles para evitar la discriminación. En cambio, los sistemas de salud brindan sólo 30 días de internación y 52 consultas al año, sin tener en cuenta cuáles son las necesidades reales de los enfermos y los tiempos de evolución de las crisis, que no se rigen por un nomenclador dado.
Por el lado de los profesionales, la consulta se abona entre $5 y $15, en general varios meses después. Una consulta en salud mental, a diferencia de algunas otras especialidades, no puede efectuarse en pocos minutos. Resulta obvio que no es posible escuchar al paciente y sobrevivir, física y económicamente, en estas condiciones.
A esto se suma la interpretación de las leyes concernientes a los pacientes con afecciones psíquicas, que queda a cargo de abogados y no de psiquiatras. Nadie da conceptos claros y contundentes, todo es opinable. En el medio, los pacientes con su sufrimiento y los médicos con la espada de Damocles del juicio por mala praxis sobre sus cabezas, tratando de ayudar sin perder su patrimonio ni su profesión en el intento. La internación involuntaria puede ser equiparada con el secuestro y la no internación con el abandono del paciente. Por un lado, debe respetarse el derecho a la intimidad del paciente con su terapeuta, por el otro, el director de una clínica es corresponsable de las decisiones que tome ese profesional, sin conocer profundamente el caso, acuerde o no con el médico tratante. Ante esta imprecisión legal, los profesionales, en ocasiones, establecen qué es lo mejor para sus pacientes, luego de tomar los recaudos que creen necesarios para evitar alguna consecuencia legal en su contra. Los costos de esta forma de “medicina defensiva” los paga, básicamente, el paciente. El prejuicio de que existen intereses de poder y/o económicos por parte del profesional sobrevuela todo el panorama; éste debe demostrar su buen juicio y vocación de servicio permanente.
La reforma de la atención psiquiátrica implica una reforma profunda de las leyes. Un psicótico “no necesariamente hace de todos sus actos de conducta actos de conducta psicótica. El psicótico puede ser legalmente responsable”. Si por el hecho de ser psicótico alguien es inimputable, esto “coloca al psicótico en una situación de auténtica impunidad” (Desviat Muñoz, XXI Congreso de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, 2000). Al respecto, Alfredo Achával señala: “Un planteo común de la responsabilidad en psiquiatría hace preguntarse si el paciente tiene la capacidad suficiente para comprender y asimilar la información que se le brinda y su significado. En ese sentido, considero que no se puede presuponer, que la comprensión debe adecuarse al paciente y no a la enfermedad psiquiátrica, que principalmente deben exponerse al paciente los riesgos de no comenzar el tratamiento. Interesa para la comprensión del paciente, más la psicodinámica de los síntomas y signos que el diagnóstico; y que aquellos aconsejan la internación, mientras que éste incluye la internación que se considera.” Y también en referencia a esto, Alfredo Kraut agrega: “No se trata de desestimar la peligrosidad de un enfermo mental como una condición apta para justificar, a veces, un tratamiento obligatorio. Lo que es jurídicamente inadmisible es catalogar rutinariamente como peligroso a quien se supone mentalmente afectado”.
Para ayudar a esclarecer algunos de estos conceptos brindamos en este Dossier una serie de trabajos relacionados con diferentes aspectos que conciernen a la internación psiquiátrica.
En su artículo Juan Carlos Stagnaro explora los orígenes de la institución psiquiátrica postulando la consustancialidad de la misma con el rol mismo del especialista e invitando a utilizar el método genealógico para comprender algunos fenómenos actuales de la psiquiatría.
Daniel Matusevich y colaboradores, del Hospital Italiano, presentan un trabajo de investigación en el cual comunican un proyecto de internación aguda con orientación de comunidad terapéutica. Para ello realizaron un estudio de cuantificación, prospectivo, observacional y transversal, en el que concluyen que el trabajo asistencial durante la internación puede generar cambios favorables y persistentes, sentando las bases para un cambio estructural en la continuidad del tratamiento al alta.
José María Martínez Ferreti nos brinda una exhaustiva comparación entre las dos leyes, la N° 22.914 y la N° 448, que aportan el marco regulatorio a las internaciones psiquiátricas en la Ciudad de Buenos Aires. Pone énfasis en las discrepancias no resueltas por estas leyes, a pesar de que la protección del derecho constitucional a la libertad individual es el objetivo de estas legislaciones específicas.
El artículo de Barrionuevo propone el uso de indicadores de accesibilidad y desempeño de la internación psiquiátrica para evaluar la efectividad de las internaciones. Si bien esto no resolvería el problema de fondo, ya que cada caso es único como lo son los individuos afectados, puede acercar una ayuda a los encargados de administrar el presupuesto de salud y dar un feedback a los equipos tratantes.
En su trabajo, Amado Cattáneo analiza los determinantes de las internaciones en el HIEAC “Dr. A. Korn”, distinguiendo las necesarias de las que no lo son. Para ello enumera algunos factores sobre cuyo control se optimizaría la disponibilidad del recurso. Muestra el desequilibrio existente entre la intención de internación y la disponibilidad de camas en detrimento de la efectivización de las internaciones. Como señala Amado Cattáneo, los servicios de salud mental se convierten, en demasiadas oportunidades, en “bolsas de gatos” en las que cae mucha de la problemática social por deficiencias en los sistemas que deberían hacerse cargo. Muchas veces los jueces, a falta de otra solución, envían a internar a personas quienes, por padecer trastornos mentales, son hospitalizadas en servicios sobrecargados sin que su patología psiquiátrica lo justifique, por sus problemas sociales.
En la sección Confrontaciones de este mismo número de Vertex se publica un artículo del CELS referido a la internación en los servicios psiquiátricos de las cárceles, a esos pacientes doblemente recluidos. Duro y polémico, explora un área sobre la que es difícil tener información científica en nuestro país.
Es nuestra intención que los trabajos que siguen a continuación ayuden a esclarecer algunos aspectos relacionados con la internación, brindando la posibilidad de reflexionar sobre sus consecuencias para las personas que se ven involucradas en ella, además de abrir nuevos interrogantes que ofrezcan alternativas a los parámetros establecidos y que permitan, con argumentos científicos sólidos, dejar de lado la ideologización y prejuicios que afectan a esta modalidad terapéutica, por el bien de los pacientes.
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