VERTEX - Revista Argentina de Psiquiatra
  Volumen XVII N65
Enero/Febrero 2006


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  • SUMARIO:
    • Dossier: INTERNCION PSIQUIATRICA
      Coordinadores: Pablo Gabay, Daniel Matusevich y Alexis Mussa

      • Los psiquiatras y los hospitales psiquitricos. Del asilo a la comunidad
        Juan Carlos Stagnaro      Leer Resumen

      • Entre la ley 22914 y la ley 448: el marco legal de las internaciones psiquitricas en la ciudad de Buenos Aires
        J. M. Martnez Ferretti     Leer Resumen

      • Descripcin de los principales condicionantes que afectan las internaciones psiquitricas en el Hospital Dr. A. Korn de Melchor Romero
        E. A. Cattneo.      Leer Resumen

      • Indicadores de accesibilidad y desempeo de la internacin psiquitrica
        H. Barrionuevo     Leer Resumen

      • Modelo de comunidad teraputica en internaciones psiquitricas breves. Estudio Descriptivo de la Unidad Psiquitrica Dinmica de Internacin del Hospital Italiano de Buenos Aires
        D. Matusevich, M. Ruiz, M. C. Vairo, P. Girard, G. Rozadilla, G. Castagnola, A. Job, I. Pinto, C. Finkelsztein     Leer Resumen

      • El encierro dentro del encierro. La situacin actual enla Unidad Psiquitrica Penal N 20 del Hospital Municipal J. T. Borda de la Ciudad de Buenos Aires.
        Graciela Guilis, Roxana Amendolaro, Adelqui Del Do, Mariana Wikinski, Laura Sobredo     Leer Resumen




    • Introduccin.

      En este nmero de Vertex elegimos como temtica la internacin psiquitrica por su importancia y por el alto contenido ideolgico del que est teida. El primer hospital psiquitrico del que se tiene noticia fue creado por los rabes. Antes de esa poca y ya desde la Antigua Grecia, los orates eran encerrados, primero en sus casas y a cargo de sus familias y luego en crceles y mazmorras, o condenados a muerte, o expulsados de la comunidad, con gran riesgo para su vida. En parte, esto no difiere de lo que ocurre en los EE.UU., en donde muchos enfermos mentales no son internados pero vagan por las calles o terminan en la crcel (Clarn, 7 de marzo de 1998), iniciando un crculo vicioso del que les resulta muy difcil salir (Sushel MB et al., Am J Public Health, 2005).

      El origen de la psiquiatra moderna se vincula, justamente, con la aparicin de los hospicios, en los que se internaba a los enfermos mentales para su proteccin y cuidado ya que era casi la nica estructura de tratamiento de la que se dispona y no nicamente para aislarlos del resto de la sociedad y que no molestaran. Est por ver todava si el loco encerrado en un manicomio en 1650, 1750 o 1850 lo pasaba peor que aquel a quien se permita vagar por los caminos, o que era encadenado en el granero, o que (...) permaneca encerrado con llave en la buhardilla (Porter R, Historia Social de la locura, 1987). Entonces fue necesario contar con alguien que se hiciera cargo del cuidado y tratamiento de los recluidos; esto dio origen a un nuevo tipo de especialista: el psiquiatra.

      Indudablemente, hubo muchos abusos y se utiliz la internacin tambin para deshacerse de familiares molestos o por cuestiones de ndole poltica o econmica.
      No muy distinto, en esencia, de lo que ocurri en pleno siglo XX con los discapacitados mentales en la Alemania nazi y con los disidentes soviticos.
      Luego de trescientos aos de asilos, la aparicin del psicoanlisis en Viena, a fines del siglo XIX primero y, fundamentalmente, la aparicin del primer neurolptico, la clorpromazina, con Delay y Deniker en Francia, a mediados de 1950, provocaron en poco tiempo un cambio paradigmtico en el tratamiento psiquitrico: del asilo a la comunidad, del hospital cerrado al consultorio. Fue posible controlar los trastornos de conducta de manera continuada e influir en los pacientes ms graves con otros tipos de tratamiento, impensables anteriormente.

      Diversas cuestiones ideolgicas y econmicas llevaron a posturas enfrentadas con respecto a los tratamientos: psicoterapia versus psicofrmacos, internacin versus tratamiento ambulatorio, y a extremos en los cuales no se mira la utilidad de un tratamiento para un paciente determinado en un momento especfico sino que se lo pre-juzga de acuerdo con conceptos preconcebidos, como en el caso del tratamiento electroconvulsivo. An hoy, entre algunos profesionales que se ocupan de la salud mental (quizs en forma inconsciente) persiste el mito popular de que la medicacin cambia la personalidad y/o que las posturas que defienden su uso slo le hacen el juego a los laboratorios que producen los medicamentos. Otra vez, el paciente y su sufrimiento son dejados de lado.

      Otro prejuicio es confundir una internacin durante un episodio agudo con un manicomio del siglo XVIII. En muchas ocasiones, la falta de cuidado por los pacientes, verdaderos minusvlidos a causa de su patologa crnica y sus peridicas exacerbaciones, se disfraza de respeto por su libre albedro y sus derechos. Pareciera que muchos slo tienen el derecho de sufrir grandes privaciones en aras del respeto a su libre eleccin. Las enfermedades mentales graves tienen como caracterstica destacada la falta de conciencia de las mismas por parte de quienes las padecen. Ante esto, cmo podran elegir el tratarse o no?
      Quin puede decidir cundo un paciente est en condiciones de preferir no tratarse? Un psiquiatra? Un abogado? Un juez?
      Es verdad que el tratamiento comunitario es de eleccin, pero ello implica crear y mantener las instituciones y redes que lleven a cabo la tarea, con la carga econmica correspondiente. Y tampoco es aplicable para todos los pacientes en todos los momentos de su evolucin. Los tratamientos deben ser personalizados y adaptados a cada etapa de la enfermedad. Lo contrario sera poner el carro delante del caballo.

      Hoy en da, la enfermedad mental, quienes la padecen, sus familias, los profesionales y las instituciones que los atienden sufren modernas formas de discriminacin que, en esencia, no se diferencian de las que vienen ocurriendo en la historia de la humanidad.

      Por ejemplo, en nuestro pas y por ley nacional, los fabricantes de ropa para damas deben hacerlo en todos los talles para evitar la discriminacin. En cambio, los sistemas de salud brindan slo 30 das de internacin y 52 consultas al ao, sin tener en cuenta cules son las necesidades reales de los enfermos y los tiempos de evolucin de las crisis, que no se rigen por un nomenclador dado.

      Por el lado de los profesionales, la consulta se abona entre $5 y $15, en general varios meses despus. Una consulta en salud mental, a diferencia de algunas otras especialidades, no puede efectuarse en pocos minutos. Resulta obvio que no es posible escuchar al paciente y sobrevivir, fsica y econmicamente, en estas condiciones.

      A esto se suma la interpretacin de las leyes concernientes a los pacientes con afecciones psquicas, que queda a cargo de abogados y no de psiquiatras. Nadie da conceptos claros y contundentes, todo es opinable. En el medio, los pacientes con su sufrimiento y los mdicos con la espada de Damocles del juicio por mala praxis sobre sus cabezas, tratando de ayudar sin perder su patrimonio ni su profesin en el intento. La internacin involuntaria puede ser equiparada con el secuestro y la no internacin con el abandono del paciente. Por un lado, debe respetarse el derecho a la intimidad del paciente con su terapeuta, por el otro, el director de una clnica es corresponsable de las decisiones que tome ese profesional, sin conocer profundamente el caso, acuerde o no con el mdico tratante. Ante esta imprecisin legal, los profesionales, en ocasiones, establecen qu es lo mejor para sus pacientes, luego de tomar los recaudos que creen necesarios para evitar alguna consecuencia legal en su contra. Los costos de esta forma de medicina defensiva los paga, bsicamente, el paciente. El prejuicio de que existen intereses de poder y/o econmicos por parte del profesional sobrevuela todo el panorama; ste debe demostrar su buen juicio y vocacin de servicio permanente.

      La reforma de la atencin psiquitrica implica una reforma profunda de las leyes. Un psictico no necesariamente hace de todos sus actos de conducta actos de conducta psictica. El psictico puede ser legalmente responsable. Si por el hecho de ser psictico alguien es inimputable, esto coloca al psictico en una situacin de autntica impunidad (Desviat Muoz, XXI Congreso de la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra, 2000). Al respecto, Alfredo Achval seala: Un planteo comn de la responsabilidad en psiquiatra hace preguntarse si el paciente tiene la capacidad suficiente para comprender y asimilar la informacin que se le brinda y su significado. En ese sentido, considero que no se puede presuponer, que la comprensin debe adecuarse al paciente y no a la enfermedad psiquitrica, que principalmente deben exponerse al paciente los riesgos de no comenzar el tratamiento. Interesa para la comprensin del paciente, ms la psicodinmica de los sntomas y signos que el diagnstico; y que aquellos aconsejan la internacin, mientras que ste incluye la internacin que se considera. Y tambin en referencia a esto, Alfredo Kraut agrega: No se trata de desestimar la peligrosidad de un enfermo mental como una condicin apta para justificar, a veces, un tratamiento obligatorio. Lo que es jurdicamente inadmisible es catalogar rutinariamente como peligroso a quien se supone mentalmente afectado. Para ayudar a esclarecer algunos de estos conceptos brindamos en este Dossier una serie de trabajos relacionados con diferentes aspectos que conciernen a la internacin psiquitrica.

      En su artculo Juan Carlos Stagnaro explora los orgenes de la institucin psiquitrica postulando la consustancialidad de la misma con el rol mismo del especialista e invitando a utilizar el mtodo genealgico para comprender algunos fenmenos actuales de la psiquiatra.

      Daniel Matusevich y colaboradores, del Hospital Italiano, presentan un trabajo de investigacin en el cual comunican un proyecto de internacin aguda con orientacin de comunidad teraputica. Para ello realizaron un estudio de cuantificacin, prospectivo, observacional y transversal, en el que concluyen que el trabajo asistencial durante la internacin puede generar cambios favorables y persistentes, sentando las bases para un cambio estructural en la continuidad del tratamiento al alta.

      Jos Mara Martnez Ferreti nos brinda una exhaustiva comparacin entre las dos leyes, la N 22.914 y la N 448, que aportan el marco regulatorio a las internaciones psiquitricas en la Ciudad de Buenos Aires. Pone nfasis en las discrepancias no resueltas por estas leyes, a pesar de que la proteccin del derecho constitucional a la libertad individual es el objetivo de estas legislaciones especficas.

      El artculo de Barrionuevo propone el uso de indicadores de accesibilidad y desempeo de la internacin psiquitrica para evaluar la efectividad de las internaciones. Si bien esto no resolvera el problema de fondo, ya que cada caso es nico como lo son los individuos afectados, puede acercar una ayuda a los encargados de administrar el presupuesto de salud y dar un feedback a los equipos tratantes.

      En su trabajo, Amado Cattneo analiza los determinantes de las internaciones en el HIEAC Dr. A. Korn, distinguiendo las necesarias de las que no lo son. Para ello enumera algunos factores sobre cuyo control se optimizara la disponibilidad del recurso. Muestra el desequilibrio existente entre la intencin de internacin y la disponibilidad de camas en detrimento de la efectivizacin de las internaciones. Como seala Amado Cattneo, los servicios de salud mental se convierten, en demasiadas oportunidades, en bolsas de gatos en las que cae mucha de la problemtica social por deficiencias en los sistemas que deberan hacerse cargo. Muchas veces los jueces, a falta de otra solucin, envan a internar a personas quienes, por padecer trastornos mentales, son hospitalizadas en servicios sobrecargados sin que su patologa psiquitrica lo justifique, por sus problemas sociales.

      En la seccin Confrontaciones de este mismo nmero de Vertex se publica un artculo del CELS referido a la internacin en los servicios psiquitricos de las crceles, a esos pacientes doblemente recluidos. Duro y polmico, explora un rea sobre la que es difcil tener informacin cientfica en nuestro pas.

      Es nuestra intencin que los trabajos que siguen a continuacin ayuden a esclarecer algunos aspectos relacionados con la internacin, brindando la posibilidad de reflexionar sobre sus consecuencias para las personas que se ven involucradas en ella, adems de abrir nuevos interrogantes que ofrezcan alternativas a los parmetros establecidos y que permitan, con argumentos cientficos slidos, dejar de lado la ideologizacin y prejuicios que afectan a esta modalidad teraputica, por el bien de los pacientes.