VERTEX - Revista Argentina de Psiquiatra
  Volumen XVII N69
Septiembre/Octubre 2006


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  • SUMARIO:
    • Dossier: LOS NOMBRES DE LA LOCURA. NOSOGRAFAS PSIQUITRICAS CONTEMPORNEAS.

      • Una expansin de las fronteras del trastorno bipolar: validacin del concepto de espectro
        H. Akiskal, G. Vzquez      Leer Resumen

      • La nocin de bipolaridad y la concepcin psicoanaltica de la depresin y la mana.
        A. Solimano, C. Manfredi      Leer Resumen

      • Gua Latinoamericana de Diagnstico      

      • Manual de Diagnstico Psicodinmico (Psychodynamic Diagnostic Manual, PDM).
        H. Ferrari      Leer Resumen

      • Nosografa de las demencias.
        P. Gabay, C. Mangone, M. Fernndez Bruno      Leer Resumen

      • Nosotaxia y Nosologa del Retraso Mental
        D. Gonzlez Castan, A. S. Aznar, E. Wahlberg      Leer Resumen

      • Clasificacin francesa de los trastornos mentales del nio y el adolescente (CFTMEA-R-2000)      




  • Introduccin.

    Una de las caractersticas del pensamiento moderno fue su constante preocupacin por la clasificacin de los entes naturales. Los trabajos de Linneo y Bufn oficiaron como modelos para todas las ciencias biolgicas. Si bien desde la Antigedad se intent ordenar a las enfermedades humanas en agrupamientos distintos, fue a partir del Renacimiento y, en particular desde los siglos XVII y XVIII, que la clasificacin analtica de las enfermedades o nosografa (nosos: enfermedad; graphein: describir), rama de la medicina que trata de la clasificacin, de la definicin y del estudio de los caracteres distintivos de las enfermedades, se instal con nuevos criterios entre los clnicos. A lo largo de la historia de la medicina las clasificaciones mdicas pueden agruparse, segn los criterios o enfoque que las fundamentan en Descriptivas -en sus dos variantes: clnicas (basadas en sntomas o sndromes) y patocrnicas (basadas en la evolucin)-; Etiopatognicas (basadas en causas y mecanismos) o Anatomopatolgicas (basadas en alteraciones morfolgicas). Algunos autores y escuelas se adscribieron rigurosamente a una de esas formas y otros formularon combinaciones de ellas. En psiquiatra, al carecerse de una causalidad fehaciente de las enfermedades mentales llamadas funcionales, y tampoco poder definirse con absoluta certeza los efectos de las alteraciones morfolgicas que las distinguan cuando stos pudieron ser dilucidados (lesiones cerebrales, degeneraciones seniles, intoxicaciones, etc.), la mayor parte de las clasificaciones correspondieron al tipo descriptivo, basndose en inventarios de sntomas organizados en sndromes, y/o en las caractersticas de su evolucin. Cualquier clasificacin de los fenmenos clnicos complejos es inherentemente arbitraria. Toda clasificacin impone en los datos de observacin una organizacin cognitiva particular y humana que permite al observador afrontar los fenmenos de una manera ms cmoda. Esta organizacin impuesta no es necesariamente correcta; las categoras diagnsticas son solamente constructor o modelos. Los mismos datos pueden ser considerados y organizados lgicamente de muchos otros modos. La nosologa cientfica tambin refleja una preferencia personal (consciente e inconsciente) en la forma como hay que interpretar los datos. Las clasificaciones no tienen que ser verdaderas en un sentido platnico y probablemente no puedan serlo; sin embargo, deben ser tiles. Esta utilidad puede ser cientfica en el sentido de generar hiptesis contrastables, o bien clnica, en el sentido de influir en el manejo del paciente. Esto ltimo es fundamental porque un diagnstico, y por ende su organizacin en clasificaciones, tiene siempre un propsito teraputico. Cuando se aplica a un caso concreto una categora diagnstica lo que se hace, en realidad, es contrastar una realidad clnica observacional (conjunto de sntomas y signos) con una lista de constructos (agrupamientos ideales de signos y sntomas creados a partir de un criterio observacional anterior generalizable y, de hecho generalizado en la clasificacin que el cnico est utilizando como referencia) y establecer su correspondencia ms o menos precisa. Las nosografas permiten, as, ordenar los diagnsticos. Por otro lado, insistamos una vez ms con el consejo de G. Schmit, D. Roche-Rabreau: "...el diagnstico psiquitrico no es una informacin neutra, unvoca, ni siquiera objetiva. Es una palabra que pesa y estructura. Para muchos de nuestros pacientes y sus familias, el diagnstico no es un elemento de clasificacin, es una palabra-orculo que puede contribuir a modificar la naturaleza del proceso... y a veces a agravarlo", de all la importancia tica que encierra toda clasificacin y la necesidad de estar alerta sobre los sesgos ideolgicos que pueden deslizarse en su concepcin o en su utilizacin (sealemos por ejemplo los prejuicios raciales, de edad o de gnero). Sin embargo, todas estas consideraciones pertenecen, en mayor o menos medida, a la rbita de los factores internos a la disciplina psiquitrica, pero stos no parecen ser los nicos que determinan que la locura se nombre de una u otra forma, y que el ordenamiento jerrquico sea diferente entre una clasificacin y otra. Cuando se estudian las nosografas contemporneas en psiquiatra a la luz de la sociologa de la ciencia, y se toman en consideracin para explicar su gnesis otros datos que los surgidos de la investigacin clnica, se comprueba que las influencias derivadas de cuestiones polticas, culturales y econmicas juegan un papel muy importante en la modelizacin de las mismas. Este aserto qued muy claramente expuesto en el anlisis de diversos autores sobre la gnesis del DSM: su xito y la importancia de su utilizacin respondi a su funcionalidad respecto de los sistemas privados y estatales de gerenciamiento de la salud, la investigacin sobre la base de estudios clnicos controlados de la industria farmacutica y la necesidad de recuperar el monopolio cognitivo sobre el campo de los trastornos mentales y la credibilidad ante el cuerpo social por parte de los psiquiatras norteamericanos de los aos 70 y 80. La difusin mundial del DSM obedeci en altsima medida a la importancia del empuje cultural de los EE.UU. que se verific desde finales de la guerra fra, y se vio favorecida por el correspondiente ascenso de la influencia de la investigacin neurobiolgica y la psicologa cognitiva y comportamental, al tiempo que el pensamiento psicoanaltico declinaba en su influencia a nivel mundial. Sin embargo, junto a la CIE-10 y al DSM-IV se han difundido en diversas regiones del mundo, abarcando un amplio nmero de profesionales que las aplican y de pacientes que son diagnosticados con esos instrumentos, una serie de clasificaciones que son variantes de las existentes y/o que introducen nuevos criterios a las nosografas contemporneas. Son de destacar as: la Segunda Edicin Revisada de la Clasificacin China de Enfermedades Mentales (Chinese Medical Association) aparecida en 1995 (CCMD-2-R, 1995), las Pautas Internacionales para la Evaluacin Diagnstica, recientemente publicadas por la Asociacin Mundial de Psiquiatra en 2003 y la Clasificacin Francesa de los Trastornos Mentales del Nio y del Adolescente (CFTMEA-R-2000, 2002); el Manual Diagnstico Psicodinmico (Psychodynamic Diagnostic Manual PDM) de la Asociacin Psicoanaltica Americana (APA), la Asociacin Psicoanaltica Internacional (IPA), y otras entidades del mbito psicosocial estadounidenses. Una particular importancia ha tenido la confeccin de la Gua Latinoamericana de Diagnstico Psiquitrico (GLADP) elaborada por la Seccin de Diagnstico y Clasificacin de la Asociacin Psiquitrica de Amrica Latina (APAL) en 2004. Junto a estas clasificaciones generales, se han acuado otras de carcter "regional" como las relativas a los trastornos bipolares propuesta por Hagop Akiskal, las que estudian las demencias, el retraso mental, etc., que difieren en cuestiones conceptuales con el DSM y, en algunos casos, con la CIE 10. Este conjunto de instrumentos es fiel exponente del inters que ha despertado el estudio de las nosografas en la psiquiatra contempornea, de la discusin acerca de sus avances, sistematizacin y confiabilidad, as como de su validez y utilidad. En este Dossier presentamos informacin detallada, analizada crticamente, por destacados colegas, sobre diversas formas de clasificar sectores de la patologa psiquitrica.